方永江,王祖紅,柴琳,劉蕾,何艷

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院,昆明 650011)

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病,以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)的進行性破壞為特征。主要表現(xiàn)為對稱性關(guān)節(jié)腫痛,晚期可致關(guān)節(jié)強直或畸形,功能嚴重受損[1]。RA在我國發(fā)病率大約為0.32%～0.36%[2],本病多為一種反復發(fā)作性疾病,致殘率較高,預后不良。目前RA病因及發(fā)病機制尚不清楚,西藥治療本病尚無特異的療效,盡管非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、生物制劑和糖皮質(zhì)激素等可以減輕癥狀,但療效難以令人滿意,且副作用較多。美國風濕病學會(ACR)2002版類風濕關(guān)節(jié)炎治療指南中指出,類風濕關(guān)節(jié)炎治療的最終目標是防治和控制關(guān)節(jié)破壞、組織功能喪失,以及減輕疼痛。而針灸治療RA有著獨特的優(yōu)勢,可以有效地緩解臨床癥狀、預防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)受到損害及保持機體功能的完整性。臨床實踐證明針灸治療RA具有安全性,療效不亞于常規(guī)用藥[3]。筆者運用針刺輸穴治療RA患者,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例均來源于昆明市中醫(yī)醫(yī)院住院及門診患者,符合納入標準的患者60例,隨機分為治療組30例和對照組30例。治療組中男12例,女18例;對照組中男11例,女 19例,兩組間性別比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.705,P=0.792)。治療組中年齡最小 20歲,最大63歲,平均(43±3)歲;對照組中年齡最小22歲,最大 64歲,平均(43±3)歲,兩組年齡比較,差異無統(tǒng)計學意義(t=0.18,P=0.87),具有可比性。研究中保證由不知情分組治療的第三方進行療效評價、數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計,實行研究者、操作者、統(tǒng)計者“三分離”。

1.2 診斷標準

參考2010年ACR/EULAR的《類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準》。

1.3 納入標準

①符合 RA診斷標準;②治療前處于活動期患者;③年齡18～70歲;④癥狀、體征、檢查結(jié)果等資料齊全者。

1.4 排除標準

①年齡＜18歲或＞70歲者;②合并有其他風濕病患者;③合并有嚴重的心、肺、腦、腎等重大內(nèi)科疾病或臟器功能不全者。

2 治療方法

2.1 治療組

取輸穴太溪、太白、后溪、太沖、足臨泣,定位根據(jù)中華人民共和國國家標準GB12346-90頒布的《經(jīng)穴部位》,取穴參考普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材石學敏主編的《針灸學》。針刺前,醫(yī)者先用肥皂水將手洗刷干凈,再用 75%的乙醇棉球擦拭后,對針刺穴位皮膚用 75%乙醇棉球擦拭消毒。采用 0.25 mm×25～40 mm不銹毫針,太溪直刺0.5～0.8寸,得氣后行徐疾補法;太白直刺 0.5～0.8寸,得氣后行平補平瀉手法。太沖直刺0.5～1寸,行捻轉(zhuǎn)瀉法;后溪直刺0.5～0.8寸,得氣后行平補平瀉手法;足臨泣直刺0.5～0.8寸,得氣后行平補平瀉手法。進針得氣后行相應(yīng)補瀉手法,留針30 min,刺激量以患者能耐受為度。每周共針刺5次,6周為1個療程。

2.2 對照組

常規(guī)穴位對照組穴位取穴參考普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材石學敏主編的《針灸學》中“痹證”治療。主穴取阿是穴,行痹者配膈俞、血海;痛痹者配腎俞、關(guān)元;著痹者配陰陵泉、足三里;熱痹者取大椎、曲池。阿是穴以痛為腧,以關(guān)節(jié)疼痛部位為主,穴位數(shù)量3～5個。其余穴位根據(jù)中華人民共和國國家標準GB12346-90頒布的《經(jīng)穴部位》的定位標準進行定位。阿是穴根據(jù)部位不同選擇25～50 mm毫針針刺;膈俞穴斜刺0.5～0.8寸;血海直刺1～1.5寸;腎俞直刺0.5～1寸;關(guān)元直刺1～1.5寸;陰陵泉直刺1～1.5寸;足三里直刺1～2寸;大椎向上斜刺0.5～1寸;曲池直刺0.5～1寸。療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視覺模擬量表(VAS)[4]

采用VAS評分進行疼痛程度評分。

3.1.2 血清學檢查

觀察兩組治療前后血清類風濕因子(RF)、血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)的變化。

3.2 療效標準

按1985年和1987年全國中西醫(yī)結(jié)合風濕、類風濕疾病學術(shù)會議討論修訂的標準[5]。

近期控制:受累關(guān)節(jié)腫痛消失,關(guān)節(jié)功能改善或恢復正常,類風濕因子(RF)、血沉(ERS)、抗鏈球菌溶血素“O”恢復正常,且停止治療后可維持3個月以上。

顯效:受累關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)或消失,血沉、類風濕因子滴度等實驗指標下降或恢復正常。

有效:治療后受累關(guān)節(jié)疼痛或腫痛程度減輕,或受累關(guān)節(jié)數(shù)減少。

無效:治療后受累關(guān)節(jié)腫痛無好轉(zhuǎn)。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料比較采用卡方檢驗,Fisher精確概率法,Wilcoxon秩和檢驗,CMH卡方檢驗。定量資料符合正態(tài)分布比較用t檢驗,方差不齊時選用Satterthwaite方法進行校正的t檢驗,不符合正態(tài)分布比較用Wilcoxon秩和檢驗。使用雙側(cè)檢驗,以P≤0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前 VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療前后VAS評分比較,差異有統(tǒng)計意義(P＜0.05),治療組治療后優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 6.35±1.23 2.38±1.471)2)對照組 30 6.62±1.12 3.24±1.401)

3.4.2 兩組治療前后血清學檢測比較

兩組治療后血清RF、ESR、CRP均較同組治療前改善,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組治療后比較,治療組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清學檢測比較 (±s)

表2 兩組治療前后血清學檢測比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 RF(IU/mL) ESR(mm/h) CRP(mg/L)治療組 30 治療前 33.26±3.31 43.58±17.14 30.24±3.20治療后 14.68±1.131)2) 28.85±9.151)2) 9.49±1.051)2)對照組 30 治療前 34.65±3.28 43.72±16.58 28.54±3.18治療后 14.64±3.841) 35.88±9.261) 14.28±2.241)

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 86.7%,對照組總有效率為70.0%,兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)屬于中醫(yī)學“痹證”“歷節(jié)”“尪痹”等范疇?！端貑枴け哉摗?“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹”,《素問·評熱病論》中指出“風雨寒熱不得虛不能獨傷人”“不與風寒濕氣合,故不為痹”,亦表明正虛是本病發(fā)病的前提?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”“至虛之處,便為受邪之所”,因正氣不足,腠理疏松,感受風寒濕邪發(fā)而為痹?？梢婏L、寒、濕、熱外部諸邪是誘發(fā)痹證的一個主要外在因素,但正氣不足,諸虛存內(nèi),才是本病最主要的內(nèi)在發(fā)病關(guān)鍵。本病病位在體為肌肉、筋骨,在臟多累及脾腎,為本虛標實之證。筋骨既賴肝腎精血的充養(yǎng),又賴腎督陽氣的溫煦,肝腎精虧,腎督陽虛,不能充養(yǎng)溫煦筋骨,使筋攣骨弱而邪留不去,濕停為痰,血凝為瘀,痰濁瘀血逐漸形成,必然造成病證遷延不愈,最后關(guān)節(jié)變形,活動受限,頑痹成矣。馬武開教授認為脾胃之氣不足是類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病及遷延難治之根結(jié),顧護脾土在補益氣血,提高機體免疫功能,對抗疾病過程中起著至關(guān)重要的作用[6]。故而國醫(yī)大師朱良春教授認為類風濕關(guān)節(jié)炎疾病之本是本虛標實,并創(chuàng)立“益腎壯督、蠲痹通絡(luò)”標本兼治之治療大法,臨床取得滿意療效;焦樹德教授認為 RA的治療應(yīng)以補腎壯骨為基本原則,將補腎壯骨之法融入到各型的治療之中[7]。因此,針灸治療 RA亦當以健脾補腎強督壯骨為本,兼以舒筋止痛。

五腧穴中輸穴的主治特點與 RA的臨床表現(xiàn)相符合。《靈樞·順氣一日分為四時》:“病時間時甚者,取之輸。”《難經(jīng)·六十八難》:“輸主體重節(jié)痛?！敝赋隽溯斞ㄉ糜谥委熽P(guān)節(jié)疼痛,肢體困重,反復發(fā)作的疾病,且輸穴主要分布在掌指、跖趾、腕踝關(guān)節(jié)附近,這與RA多好發(fā)于掌指、腕踝、跖趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié),表現(xiàn)為腫痛、僵硬,且易反復發(fā)作的特點相符合。陰經(jīng)的輸穴配五行之“土”,應(yīng)脾,脾主肌肉四肢,脾失健運,水濕阻滯,則身體沉重、肢節(jié)疼痛,故輸穴可健脾益氣,祛濕通絡(luò),“輸主體重節(jié)痛”。陽經(jīng)的輸穴配五行之“木”,應(yīng)肝,肝主筋,寒濕之邪阻滯筋脈,則筋脈拘攣疼痛,故輸穴也可舒筋止痛。筆者選用太溪、太白、后溪、太沖、足臨泣治療RA患者,除了均具有輸穴主治共性以外,其中太溪為足少陰腎經(jīng)輸穴,亦為腎經(jīng)原穴,腎主骨,有補腎強筋骨之用;太白為足太陰脾經(jīng)輸穴,亦為脾經(jīng)原穴,有健脾祛濕之用;RA本質(zhì)為筋骨病,足臨泣為足少陽膽經(jīng)輸穴,足少陽膽經(jīng)主骨所生病,其經(jīng)所屬腧穴可治療骨病,而太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴,肝主筋,其經(jīng)所屬腧穴可治療筋病,且太沖有理氣止痛之功;后溪為手太陽小腸經(jīng)輸穴,亦為八脈交會穴通督脈,可振奮督脈陽氣。諸穴合用,共奏健脾補腎、強督壯骨之功效。課題組以“健脾補、腎強督壯骨法”為治則,結(jié)合輸穴的主治特點,篩選了輸穴處方治療 RA,與常規(guī)穴位處方組對比,不僅在總有效率優(yōu)于常規(guī)穴位處方,止痛作用也優(yōu)于常規(guī)穴位處方,對RF、ESR、CRP的改善也優(yōu)于常規(guī)穴位處方,充分體現(xiàn)了輸穴的特定主治作用,為中醫(yī)經(jīng)典理論的運用提供思路。

RA因其病程反復纏綿難愈,致殘率高,嚴重影響人們的日常生活,危害人類健康,造成患者家庭和社會的負擔。目前,國內(nèi)外就類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制進行了大量研究,認為感染和自身免疫反應(yīng)是RA發(fā)病的中心環(huán)節(jié),而內(nèi)分泌、遺傳和環(huán)境因素等也是相關(guān)誘發(fā)因素,但具體病因與發(fā)病機制尚不明確。一般認為, RA患者疾病的發(fā)生、發(fā)展在一定程度上與T淋巴細胞免疫功能紊亂、CD4﹢T輔助細胞亞群失衡密切相關(guān)。有研究表明T細胞,尤其是CD4﹢T細胞亞群在RA的發(fā)病機制中有重要作用,T細胞對未知抗原應(yīng)答而活化,引發(fā)炎癥介質(zhì)的連鎖釋放,激活了炎癥因子網(wǎng)絡(luò),從而造成RA關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)[8]。Th細胞分泌的細胞因子促使促炎因子與抗炎因子的失衡,從而參與 RA的發(fā)病;其中Th1、Th2和Th17細胞是通過分泌細胞因子起作用的,Treg細胞是通過細胞間的直接接觸來對抗炎癥的;而Th1和Th17細胞參與疾病的發(fā)生、發(fā)展,Th2和Treg細胞可能阻止疾病的進一步的發(fā)展;Th1/Th2細胞和Th17/Treg細胞失衡可能在疾病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮更重要的作用[9]。Th17/Treg細胞平衡是類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制的核心,是中醫(yī)藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎新藥開發(fā)的新思路、新方向[10]。而CRP、ESR與RA患者的病情活動有關(guān),對RA患者的病情判斷及預后估計有重要的參考價值[11]。

筆者前期臨床研究已表明以太溪、太白、后溪、太沖、足臨泣為輸穴處方治療RA患者的療效優(yōu)于常規(guī)穴位組,但對其機制尚不清楚,筆者將進一步以 RA患者治療前后的Th1/Th2、Th17/Treg細胞平衡為評價指標,并與VAS、CRP、ESR進行相關(guān)性分析,期望能夠揭示輸穴對RA具有特異性的治療作用,為針灸臨床治療RA提供客觀依據(jù),基于輸穴特異性的治療作用,能夠盡早干預或阻斷RA的進展,減少RA的致殘率,減輕患者及社會的負擔。