胡旻,張琴,蔣玲玲

(上海市第八人民醫(yī)院,上海 200235)

脛骨平臺骨折是骨科的常見骨折,常常合并半月板和韌帶的損傷,若沒有得到及時治療會造成關節(jié)功能的嚴重障礙,甚至喪失獨立的生活能力[1]。現(xiàn)有的治療主要為手術內固定治療,但術后患者常常出現(xiàn)膝關節(jié)功能障礙、疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和畸形愈合等并發(fā)癥[2]。術后早期功能鍛煉和針灸治療均有利于關節(jié)功能的恢復,現(xiàn)有康復訓練雖然在早期減少關節(jié)粘連、改善關節(jié)營養(yǎng)、減輕腫脹和防止肌肉萎縮方面具有重要意義[3],但大多數康復治療缺乏個體化康復的理念,導致部分患者依從性差或者效果欠佳等不足。Pender健康促進模式是綜合個人特點、個人的認知和情感、行為結果這 3個方面的因素,并有針對性制定輔助鍛煉方案,指導患者術后正確地進行關節(jié)功能鍛煉,促進功能恢復的過程。本研究采用針灸聯(lián)合Pender健康促進模式對脛骨平臺骨折術后患者進行關節(jié)功能鍛煉,并觀察其療效及其對骨質代謝的影響,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年6月在上海市第八人民醫(yī)院診治的患者94例,按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組,每組 47例。觀察組中男 31例,女 16例;平均年齡(47±2)歲;Schatzker分型分為Ⅰ型10例,Ⅱ型13例,Ⅲ型15例,Ⅳ型9例。對照組中男30例,女17例;平均年齡(47±4)歲;Schatzker分型分為Ⅰ型12例,Ⅱ型14例,Ⅲ型13例,Ⅳ型8例。兩組性別、年齡和骨折分型比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經上海市第八人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準

①患者均行X線或者CT檢查確診為脛骨平臺骨折;②所有患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并其他部位的骨折者;②病理性骨折者;③惡性腫瘤者;④伴隨中重度骨質疏松者;⑤嚴重心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙無法實施康復治療者。

2 治療方法

兩組入院后予以完善術前檢查,在3～7 d內完成手術治療,均由同一治療組完成。

2.1 對照組

行常規(guī)康復訓練[4],主要包括肌力訓練,關節(jié)活動訓練和行走平衡訓練。手術后在專業(yè)護理人員的指導下行站立和下肢伸直訓練,每次時間3 s,放松后3 s;術后 7 d開始抬腿訓練,以肌力酸感為宜。術后 3 d開始在持續(xù)被動運動(CPM)機上開始訓練,術后 28 d開始伸曲膝運動。術后 7 d開始雙拐雙腿行走訓練,70 d后負重訓練和200 d后獨立行走。每次30 min以上,共治療6個月。

2.2 觀察組

予以針灸聯(lián)合Pender健康促進模式進行訓練。

2.2.1 針灸治療

根據不同時間點采用不同的針灸策略[5],患者術后1～7 d為骨折早期,主要以止痛、活血和調神為主,取內關穴、百會、患側血海穴和太沖穴,內關穴和百會采用捻轉補法行針,其他穴位采用捻轉瀉法行針。術后8～28 d為骨折中期,采用舒筋接骨、活血續(xù)筋為主,阿是穴和豐隆穴以平補平瀉行針,陽陵泉以捻轉補法行針。術后29～56 d為骨折后期,主要強筋壯骨、補肝益腎為主,足三里、膈俞、腎俞和大杼以補法行針,阿是穴以捻轉平補平瀉法行針,以溫針灸進行治療。每日1次,留針30 min。共治療6個月。

2.2.2 Pender健康促進模式[6]

①個體特征及經歷,主要了解患者的過去,找出患者積極和消極的經歷,避免使用患者消極的行為,而使用患者積極的行為,促進患者進行功能鍛煉。如每日負重行走 30 min,并鼓勵患者多提重物,但避免過重;每天睡前使用沙袋做關節(jié)牽引,整個過程以關節(jié)明顯疼痛為準;②特定的認知和情感,對患者定期進行宣教功能鍛煉的內容和注意事項,提高患者對病變的認知水平,促進患者主動進行功能鍛煉;通過交談、問卷和視頻等方式對患者進行相關知識的補充,促進患者對本疾病的深入認識;同時把各個階段的功能鍛煉效果反饋給患者,并進行總結,使其感受到鍛煉帶來的效果,緩解患者的不良情緒,增強患者的信心;③行為結果,對患者進行宣教,減少在術后換藥過程中的疼痛,對于繃帶松弛和引流管脫落等帶來的后果進行宣教;對于鍛煉步驟較為復雜的項目應放慢速度,并對患者多次引導,直到患者掌握鍛煉過程。對功能鍛煉的時間安排盡量不要與其他時間進行沖突,鼓勵患者積極面對各種資料,為患者制定出針對性的鍛煉計劃,并鼓勵患者家屬共同參與。共治療6個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察關節(jié)腫脹、Lysholm和美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分量表評分;膝關節(jié)屈曲角度、伸直受限角度、關節(jié)活動范圍;血清基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)水平的變化;并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.1.1 Lysholm評分

該評分是評價膝關節(jié)功能的指標,其總分為0～100分,分數越高,膝關節(jié)功能越好。

3.1.2 HSS膝關節(jié)評分

HSS膝關節(jié)評分量表主要從膝關節(jié)穩(wěn)定性、肌力、畸形、活動度和疼痛進行評分,總分90分,分數越高,功能越好。

3.1.3 血清MMP-2、IGF-1和BMP-2水平

干預前和術后 6個月取肘靜脈血,采用酶聯(lián)免疫法檢測血清MMP-2、IGF-1和BMP-2水平。

3.2 療效標準

采用HSS膝關節(jié)評分量表進行評價。

優(yōu):HSS膝關節(jié)評分≥85分。

良:HSS膝關節(jié)評分70～84分。

可:HSS膝關節(jié)評分60～69分。

差:HSS膝關節(jié)評分＜60分。

優(yōu)良率=[(優(yōu)＋良)例數/總病例數]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0對數據進行分析。計數資料使用率表示,兩者比較采用卡方檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差表示,兩組比較采用t檢驗,干預前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組干預前后關節(jié)腫脹、HSS膝關節(jié)評分量表和Lysholm評分比較

從表1可見,兩組干預前關節(jié)腫脹、HSS膝關節(jié)評分量表和 Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);干預后關節(jié)腫脹較干預前明顯降低(P＜0.01),而HSS膝關節(jié)評分量表和Lysholm評分較干預前明顯升高(P＜0.01),觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

表1 兩組干預前后關節(jié)腫脹、HSS膝關節(jié)評分量表和Lysholm評分比較 (±s)

表1 兩組干預前后關節(jié)腫脹、HSS膝關節(jié)評分量表和Lysholm評分比較 (±s)

注:與干預前比較1)P＜0.01

組別 例數 關節(jié)腫脹(cm) HSS膝關節(jié)評分量表(分) Lysholm(分)干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 47 5.38±1.16 3.19±0.761) 65.19±3.19 86.76±1.671) 68.16±2.67 89.17±1.671)對照組 47 5.29±1.24 3.75±0.851) 66.27±4.16 75.15±2.641) 68.64±2.86 78.64±1.931)t - 0.363 3.367 1.412 25.479 0.841 28.285 P - 0.717 0.001 0.161 0.000 0.403 0.000

3.4.2 兩組干預前后膝關節(jié)屈曲角度、伸直受限角度和關節(jié)活動范圍比較

從表2可見,干預前兩組的膝關節(jié)屈曲角度、伸直受限角度和關節(jié)活動范圍差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);干預后兩組均較干預前明顯改善(P＜0.01),且觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

表2 兩組干預前后膝關節(jié)屈曲角度、伸直受限角度和關節(jié)活動范圍比較 (±s,°)

表2 兩組干預前后膝關節(jié)屈曲角度、伸直受限角度和關節(jié)活動范圍比較 (±s,°)

注:與干預前比較1)P＜0.01

組別 例數 膝關節(jié)屈曲角度 伸直受限角度 關節(jié)活動范圍干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 47 73.19±1.69 113.68±2.581) 9.26±0.38 3.28±0.161) 63.27±2.38 112.38±2.191)對照組 47 72.86±1.42 97.59±2.491) 9.33±0.42 4.76±0.381) 64.19±2.73 96.37±2.681)t - 1.025 30.764 0.847 24.609 1.742 31.713 P - 0.308 0.000 0.399 0.000 0.085 0.000

3.4.3 兩組干預前后血清MMP-2、IGF-1和BMP-2水平比較

從表3可見,兩組干預前血清 MMP-2、IGF-1和BMP-2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);干預后兩組均較干預前明顯升高(P＜0.01),且觀察組高于對照組(P＜0.01)。

表3 兩組干預前后血清MMP-2、IGF-1和BMP-2水平比較 (±s,ng/mL)

注:與干預前比較1)P＜0.01

組別 例數 MMP-2 IGF-1 BMP-2干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 47 168.37±18.34 228.67±24.681) 151.67±18.37 216.86±24.351) 428.34±53.19 681.38±56.311)對照組 47 165.75±24.67 186.75±21.371) 148.38±15.68 183.64±23.741) 432.91±57.24 576.34±42.381)t - 0.584 8.803 0.934 6.697 0.401 10.218 P - 0.560 0.000 0.353 0.000 0.689 0.000

3.4.4 兩組臨床療效比較

從表4可見,觀察組的優(yōu)良率為93.6%,對照組為76.6%,觀察組明顯優(yōu)于對照組(χ2=4.113,P＜0.05)。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組中有畸形愈合1例,關節(jié)僵硬4例,創(chuàng)傷性關節(jié)炎 3例,下肢靜脈血栓 2例,并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%;觀察組中關節(jié)僵硬1例,創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例,并發(fā)癥發(fā)生率為 4.3%,觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.712,P＜0.05)。

4 討論

脛骨平臺骨折術后膝關節(jié)功能常常采用CPM康復訓練,其具有有效減少關節(jié)積液、瘀血,消除腫脹,并且改善局部關節(jié)的營養(yǎng)代謝,鍛煉過程中痛苦較少等優(yōu)點[4],但其僅是一種鍛煉模式,無法顧及患者的個人經歷、情感和認知等情況。功能Pender健康促進模式是從個人特征和經歷、認知和情感、行為結果這3個方面出發(fā),分析出影響康復的因素,制定出個性化的康復訓練,從而達到提高康復效果的目的。通過Pender健康促進模式找出患者的積極行為,避免相似的消極行為?，F(xiàn)有文獻報道采用相似的積極行為,避開相似的消極行為能夠明顯提高患者的依從性和康復治療的接受程度,促進患者病情的康復[7]?，F(xiàn)有研究報道根據骨折愈合的不同分期采用不同的針灸方法,對骨折預后具有促進作用,早期和中期以止痛、活血和消腫為主要治療方法,后期主要以鈣鹽沉積為主,來實現(xiàn)骨折的愈合,文獻報道針灸在鎮(zhèn)痛、消腫和骨鹽沉積方面具有功效[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合 Pender健康促進模式能夠明顯提高脛骨平臺骨折術后的療效,并且在改善關節(jié)腫脹和關節(jié)功能評分方面明顯優(yōu)于單純傳統(tǒng)康復治療,術后隨訪關節(jié)活動度方面出現(xiàn)明顯的優(yōu)勢。其機制主要與下列因素有關,一方面針灸能夠促進骨折愈合和關節(jié)功能恢復;另一方面與Pender健康促進模式具有明顯的關系[10],因為該模式注重個體化鍛煉,針對個人積極因素及認知水平的差異,實現(xiàn)因人而異的術后康復鍛煉。通過問卷等方式能夠全面了解患者對康復知識的掌握程度,并及時通過宣傳、學習手冊和視頻使患者對功能康復進行全面的認識。并充分發(fā)掘患者的積極因素,避免不良因素,鼓勵患者積極應對,針對性地制定功能鍛煉計劃,鼓勵其在親屬陪同下進行鍛煉,促進患者與患者之間進行交流,提高對鍛煉好處的認知,分享鍛煉給患者帶來的效果。

脛骨平臺骨折一旦發(fā)生,往往會引起關節(jié)腫脹、韌帶損傷和關節(jié)腫痛,嚴重影響患者的日常生活,外科手術能夠實現(xiàn)良好的骨折部位的固定,保證其穩(wěn)定性,為骨折良好的愈合奠定基礎。骨折的愈合是一個復雜的過程,受多種因素的影響,其中血液供應是骨折恢復的前提,骨鹽代謝狀態(tài)直接影響到骨折的愈合。本研究顯示針灸聯(lián)合Pender健康促進模式治療脛骨平臺骨折,術后患者血清MMP-2、IGF-1和BMP-2水平高于對照組,說明針灸聯(lián)合 Pender健康促進模式對骨折愈合具有明顯促進作用。針灸能夠加速脛骨平臺骨折術后血液供應,減輕周圍血管的痙攣,改善骨折部位的骨質代謝[11];而Pender健康促進模式對關節(jié)功能的恢復具有明顯促進作用,促進形成良性循環(huán)。從本研究檢驗指標中,同樣可以證實上述觀點,MMP-2是基質金屬蛋白的重要成員,其活躍程度的高低與骨折的愈合具有重要的聯(lián)系,當機體的MMP-2水平升高,可以降解成骨細胞和未礦化的成骨細胞中的Ⅰ型膠原,并對破骨細胞的吸收具有促進作用,加速骨折愈合過程[12];IGF-1具有促進骨細胞增殖、分化和成熟的作用,對軟骨細胞的存活和增殖具有促進作用,促進新生血管生成,從而促進骨質愈合[13];BMP-2是骨合成的重要調節(jié)因子,可以促進間質細胞和基質細胞的分化,對骨細胞和軟骨細胞的形成具有重要意義,在骨折愈合中具有重要的調節(jié)作用[14]。故本研究采用針灸聯(lián)合Pender健康促進模式對脛骨平臺骨折術后的愈合具有促進作用,其可能與機體血清MMP-2、IGF-1和BMP-2水平升高有一定的聯(lián)系。

總之,針灸聯(lián)合Pender健康促進模式能夠提高脛骨平臺骨折的療效,能夠促進關節(jié)功能恢復,促進骨質代謝,減少并發(fā)癥的發(fā)生。