鄭煥馳,李佩澤,梁峻銓,王俊華

(1.廣州中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院,廣州 510403;2.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院,廣州 510403;3.廣東省第二中醫(yī)院,廣州 510095)

脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)是一種由外界直接或間接因素導致的,具有嚴重并發(fā)癥和后遺癥的世界性難題,表現為在損傷平面以下出現運動功能、感覺功能和自主神經功能等的改變,最終多數患者因肺部感染、呼吸循環(huán)衰竭而死亡[1-2]。脊髓損傷可分為完全性損傷和不完全性損傷,不完全性損傷病變程度相對較輕,各種康復手段療效較佳,早期積極康復,預后尚可。高壓氧療法作為一種安全便捷的康復手段,最早于 1965年由國外科學家首次使用并取得了一定的療效[3]。電針有經絡刺激和電刺激的雙重作用,在脊髓損傷后的整體功能康復中發(fā)揮著獨特優(yōu)勢[4]。本研究就電針聯合高壓氧治療不完全性脊髓損傷患者的療效進行探討,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年12月在廣東省第二中醫(yī)院針灸康復科住院接受康復治療的不完全性脊髓損傷患者共90例,按照隨機數字表法分為聯合組、高壓氧組及電針組,每組30例。3組患者性別、年齡、病程、損傷原因、損傷部位及美國脊柱損傷協會(American Spinal Injury Association, ASIA)殘損分級比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1和表2。

表1 3組一般資料比較

表2 3組損傷部位及ASIA分級比較 (例)

1.2 診斷標準

參照 ASIA制定的《脊髓損傷神經學分類國際標準》[5]。患者有明確的暴力壓砸史、高空墜落史、交通事故史或其他病史;損傷平面以下有不同程度的運動、感覺功能障礙,肌張力異常以及直腸膀胱功能障礙等;CT或MRI提示有明確的脊髓損傷改變。

1.3 納入標準

①《脊髓損傷神經學分類國際標準》[5]中符合B、C、D級的不完全性脊髓損傷患者,損傷節(jié)段在胸髓 T1節(jié)段以下;②年齡18～65歲,性別不限;③治療前行脊髓減壓、脊柱內固定等手術治療,術后生命體征平穩(wěn),意識清晰,病程在1個月內;④患者及家屬同意治療方案,可配合電針及高壓氧治療,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并嚴重心、肺、肝、腎、腦等重要臟器疾患者;②合并嚴重外周神經損傷、四肢骨折等其他影響肢體功能恢復的疾病者;③既往有暈針病史者;④合并肺大泡、肺氣腫和縱膈氣腫的患者。

1.5 脫落與剔除標準

①治療期間中出現意識障礙、病情惡化者;②進行電針或高壓氧治療時出現嚴重不良反應者。

2 治療方法

3組患者入院后均參照文獻[6]進行常規(guī)藥物及康復治療。①單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液(齊魯制藥有限公司,國藥準字 H20046213),40 mg,稀釋于0.9%氯化鈉溶液 100 mL后緩慢靜脈滴注,每日 1次,共6周;②康復訓練,在專業(yè)康復治療師指導下根據患者自身恢復情況進行良肢體位的擺放、肌力訓練、轉移訓練、站立和步行訓練、日常生活能力訓練等,每次60 min,每日1次,6 d為1個療程,療程之間休息1 d,共治療12個療程。

2.1 電針組

在常規(guī)治療的基礎上加用電針治療。選取夾脊穴(損傷節(jié)段上下椎體棘突下兩側0.5寸,共4穴)、大椎、命門。小便功能障礙者加委中、膀胱俞,大便功能障礙者加大腸俞、支溝,下肢功能障礙者加環(huán)跳、委中、承山、涌泉。取0.30 mm×40 mm華佗牌針灸針沿棘突方向斜向 45°刺入夾脊穴,以產生針感為度,余腧穴按照常規(guī)針刺法[7],捻轉得氣后采用直流脈沖電針儀連接以下3組腧穴(①左側兩個夾脊穴,②右側兩個夾脊穴,③大椎穴和命門穴),取疏密波,輸出頻率2/10 Hz,電流強度在0.1～1.0 mA之間,以肌肉輕微跳動為度,每次30 min,每日1次,6次為1個療程,療程之間間隔1 d,共治療12個療程。

2.2 高壓氧組

在常規(guī)治療的基礎上采用多人純氧艙治療(艙內壓力為0.2 MPa),加減壓均為20 min,患者佩戴專用面罩吸純氧60 min,中間間歇吸空氣10 min,每日1次,10次為1個療程,療程之間間隔4 d,共治療6個療程。

2.3 聯合組

在常規(guī)治療的基礎上同時配合電針及高壓氧治療。操作方法及療程同上。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 ASIA運動評分

檢查兩側共10對關鍵肌,根據肌力等級記為0～5分,總分為100分。0分,完全癱瘓;1分,可觸及或看到肌肉收縮;2分,不能抵抗重力但能夠進行水平移動;3分,全關節(jié)主動活動可抵抗重力,但不能抵抗阻力;4分,全關節(jié)主動活動可抵抗部分阻力;5分,完全正常。

3.1.2 ASIA感覺評分

檢查兩側共 28對關鍵點,分為針刺覺和輕觸覺,針刺覺檢查用一次性針頭,輕觸覺檢查用消毒干棉簽。每種感覺評分記為0～2分,總分為112分。0分,感覺喪失;1分,感覺受損或減退;2分,感覺正常。

3.1.3 改良Barthel指數(MBI)評分

100分為基本生活能力良好,99～61分為輕度殘疾,60～41分為中度殘疾,40～21分為重度殘疾,≤20分為完全殘疾。

3.1.4 外周血腦源性神經生長因子(BDNF)

采用酶聯免疫吸附法進行檢測。

3.1.5 不良反應

觀察治療過程中頭暈/頭痛、排尿功能障礙/泌尿系感染、便秘/腹脹、褥瘡發(fā)生情況。

3.2 療效標準[8]

治愈:臨床癥狀完全緩解,肢體功能及大小便功能正常。

顯效:ASIA評級升高2個級別。

有效:ASIA評級升高1個級別。

無效:ASIA評級無變化或降低。

3.3 統計學方法

運用SPSS23.0軟件對統計數據進行統計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差表示,組內比較用配對t檢驗,組間比較用單因素方差分析;計數資料采用例(率)表示,組間比較用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

本研究共剔除2例患者,其中電針組剔除1例(因病情加重而退出本研究),高壓氧組剔除 1例(多次于高壓氧治療后出現嚴重不良反應而退出本研究),故最終納入患者88例。

3.4.1 3組臨床療效比較

聯合組總有效率高于高壓氧組和電針組(P＜0.05),而高壓氧組與電針組總有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 3組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 3組治療前后ASIA運動、感覺評分比較

3組患者治療前的ASIA運動評分、輕觸覺評分及針刺覺評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。3組患者治療后的ASIA運動評分、輕觸覺評分及針刺覺評分均高于治療前(P＜0.01)。治療后,聯合組的 ASIA運動評分、輕觸覺評分及針刺覺評分均明顯高于高壓氧組(P＜0.01)和電針組(P＜0.01),而高壓氧組與電針組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后ASIA運動、感覺評分比較 (±s,分)

表4 3組治療前后ASIA運動、感覺評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與聯合組比較2)P＜0.01

組別 例數 ASIA運動評分 ASIA輕觸覺評分 ASIA針刺覺評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯合組 30 58.67±6.79 76.40±6.131) 72.37±8.28 84.60±6.121) 75.03±8.31 87.17±5.881)高壓氧組 29 59.28±5.75 70.14±4.331)2) 73.66±7.20 78.76±6.271)2) 75.52±7.10 81.69±5.891)2)電針組 29 58.11±5.42 71.10±4.351)2) 73.26±6.59 77.38±6.981)2) 75.07±7.01 80.69±6.841)2)F - 0.261 13.351 0.234 10.441 0.037 9.333 P - 0.771 0.000 0.792 0.000 0.964 0.000

3.4.3 3組治療前后MBI評分比較

3組患者治療前MBI評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后的MBI評分均明顯高于治療前(P＜0.01)。治療后,聯合組的MBI評分明顯高于高壓氧組和電針組(P＜0.01),而高壓氧組與電針組的 MBI評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 3組患者治療前后MBI評分比較 (±s,分)

表5 3組患者治療前后MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與聯合組比較2)P＜0.01

組別 例數 治療前 治療后聯合組 30 45.67±12.65 64.50±12.481)高壓氧組 29 44.14±12.89 55.17±13.061)2)電針組 29 46.38±12.02 55.34±13.881)2)F - 0.243 4.346 P - 0.785 0.016

3.4.4 3組治療前后BDNF水平比較

3組治療前的BDNF水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后的BDNF水平均明顯高于治療前(P＜0.01)。治療后,聯合組的BDNF水平明顯高于高壓氧組和電針組(P＜0.01),而高壓氧組與電針組的BDNF水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表6。

表6 3組患者治療前后BDNF水平比較 (±s,ng/mL)

表6 3組患者治療前后BDNF水平比較 (±s,ng/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與聯合組比較2)P＜0.01

組別 例數 治療前 治療后聯合組 30 2.79±0.51 4.60±0.521)高壓氧組 29 2.69±0.53 3.83±0.581)2)電針組 29 2.81±0.53 3.80±0.541)2)F - 0.397 20.713 P - 0.673 0.000

3.5 3組不良反應發(fā)生率比較

聯合組各項不良反應發(fā)生率均低于高壓氧組和電針組,但各組之間差異無統計學意義(P＞0.05)。頭暈頭痛癥狀均較輕,觀察后癥狀可減輕或基本消失。泌尿系不良反應經觀察后癥狀及指標未見好轉,予導尿操作或抗感染治療后可逐漸好轉。發(fā)生腹脹及便秘者,大部分經中藥煎劑對癥口服或推腹治療后癥狀可逐漸緩解,僅有2例高壓氧組患者便秘腹脹癥狀嚴重,予開塞露灌腸輔助通便后可緩解。褥瘡發(fā)生者予加強護理,囑患者定期翻身,避免患處受壓,并予百多邦外用后褥瘡未見進展。詳見表7。

表7 3組不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

脊髓損傷是一種高致殘率、高經濟負擔的疾病,近年來發(fā)病率逐年升高,發(fā)病年齡逐年下降[9],通常是由交通事故、跌倒、暴力以及運動和娛樂事故造成的。據統計,SCI每年的發(fā)病率為15～40人/百萬人[10]。原發(fā)性損傷與繼發(fā)性損傷是常見的病理分型,前者是指外力本身作用于脊髓所造成的機械性損傷,后者是指在原發(fā)性損傷發(fā)生后所造成的脊髓水腫、椎管內血腫、壓縮性骨折以及破壞的椎間盤組織等形成脊髓壓迫,從而導致病變范圍增大、病損程度加深[11]。對于 SCI急性期的患者,脊髓減壓或脊柱內固定手術是一種有效的搶救措施,其目的在于解除外物對脊髓的壓迫,保護殘存的脊髓組織,為下一步系統康復做好鋪墊,但手術僅能減輕原發(fā)性損傷,對于繼發(fā)性損傷則需要其他康復手段的介入。目前研究發(fā)現甲基強的松龍可減輕組織水腫,減輕脂質過氧化,減輕自由基生成;單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂可刺激突觸生成,促進軸突生長,改善神經傳導功能[12],這些藥物在動物實驗中展現出較大的優(yōu)勢,但卻沒有成功地將促進功能恢復的治療方法從動物模型轉化到臨床環(huán)境中,臨床療效仍然欠佳[13]?？祻陀柧氉鳛橐豁棻夭豢缮俚氖侄?已經被證明可保持肌容積、增加神經元數量、恢復運動和感覺功能,但康復訓練最合適的強度、持續(xù)時間和頻率以及何時開啟康復訓練仍未達成共識[14]。

近年來,學術界對高壓氧的研究日漸完善。研究證實高壓氧可以抑制炎癥和膠質瘢痕形成,同時可提高氧分壓,改善損傷后缺氧狀態(tài)和微循環(huán)障礙[15]。在應用方面,研究發(fā)現早期(2周內)高壓氧對急性SCI療效確切,而且開啟的時間越早療效越好[16];療程在 2～3個月療效最佳,且進一步延長療程對療效的增長沒有顯著作用[17]。

SCI在中醫(yī)學中無系統的論斷,目前多歸屬于“痿證”的范疇[18-20]。SCI多因外傷導致督脈受損,進而氣機阻滯、瘀血痹阻,全身氣血滲灌交通,督脈在經脈系統中又處于中心地位,氣血阻滯于局部則疼痛難忍,阻滯于手足三陽經則四肢功能受限;加之督脈貫脊屬腎,素有“陽脈之?！敝Q,受損易導致腎陽虧虛,腎亦開竅于二陰,腎臟若失于溫煦,則氣化不利,二便失司;疾病日久導致機體衰退疲乏,氣血生化無源,筋脈肌肉失養(yǎng),肢體痿弱不用。故SCI的病機屬本虛標實,本虛為肝腎虧虛,標實為脈絡瘀阻,病位在督脈,涉及腎、肝、脾[4]。本研究采用電針夾脊、大椎、命門穴的方法來治療SCI,取得了不錯的療效。夾脊穴位于第1胸椎至第5腰椎各椎體棘突下旁開0.5寸,雙側共34穴,它內靠督脈,外鄰膀胱經,借助于氣街路徑,成為各經脈之氣溝通的橋梁,同時夾脊穴與背俞穴一一對應,為夾脊穴與臟腑聯絡提供了理論依據,故針刺夾脊穴可疏通經氣,調節(jié)臟腑機能[21];從現代醫(yī)學理論上看,夾脊穴的分布與神經節(jié)段密切相關,電針夾脊穴可抑制神經細胞凋亡、促進神經修復、改善脊髓損傷區(qū)域微環(huán)境、促進康復進程等[22-23]。大椎穴位于頸項部六陽經與督脈交會之處,古人稱之為“諸陽之會”,是調節(jié)機體全身陽氣的穴點;命門穴為陽脈中的陽穴,是一身陽氣之本,兩腎中間之動氣,二穴聯用可通督調神,宣通陽氣,補虛培元[24]。本研究結果提示電針聯合高壓氧的康復療效較兩者單獨運用高,可能是兩者在疾病康復上產生了協同作用所致。

BDNF是重要的神經營養(yǎng)因子,可促進神經元分化、軸突生長和突觸形成,而且可參與突觸可塑性活動、成體神經元突起修剪等[25],對于人體神經系統的修復和保護有至關重要的作用。本研究結果提示電針聯合高壓氧可能是通過提高 BDNF水平而促進受損神經生長分化,進而改善患者神經功能、提高康復療效。

綜上,電針聯合高壓氧對不完全性 SCI的患者有較好的康復療效,可改善運動及感覺功能,提高日常生活自理能力,且不良反應發(fā)生率較低,值得在臨床上使用。但是本研究僅納入胸髓 T1節(jié)段以下的不完全性SCI患者,尚無法將結論推導至病情更加危重的完全性SCI及頸髓損傷患者;同時由于SCI康復周期長,恢復速度慢,經濟耗費高,日后的研究中應延長觀察周期,積極記錄復發(fā)率、隨訪情況及治療成本,并引入更多客觀指標以明確作用機制,指導下一步系統康復。