□ 天津市第三中心醫(yī)院 王 楠

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展到終末期的綜合表現(xiàn)，也就是心臟主動(dòng)舒張和收縮的能力下降，導(dǎo)致心臟回流、輸出血液減少的疾病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致液體在外周（如肺部、下肢）的淤積以及組織器官的供血不足。

隨著人口老齡化的加劇，患心力衰竭的人越來(lái)越多，冠心?。ㄓ绕涫羌毙孕募」Ｋ篮筒环€(wěn)定性心絞痛）、高血壓和心臟瓣膜病是心力衰竭最主要的三大病因，此外，心肌炎、心肌病、甲亢、貧血、肺栓塞等也可能造成心力衰竭。

一、心力衰竭有急性和慢性之分

急性心力衰竭可表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、活動(dòng)能力急劇下降、尿量急劇減少、甚至發(fā)生休克，由于病情緊急，多需要住院治療。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，病情得到了一定的控制，這時(shí)的心衰就由急性逐漸過(guò)渡為慢性。

慢性心力衰竭，則是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，而我們希望的是，早期的不要發(fā)展成晚期，晚期的不要發(fā)展為急性，否則危及生命。

那么，為了有效控制慢性心力衰竭的進(jìn)展，有什么辦法呢？日常需要關(guān)注什么？生活上應(yīng)該注意什么？需要吃什么藥物？這些藥都起什么作用？哪些需要長(zhǎng)期服用？基本治療藥物的用量該如何調(diào)整？生活上應(yīng)避免哪些情況？什么情況下需要到醫(yī)院就診？

二、日常關(guān)注哪些癥狀和指標(biāo)？

1.日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力：如果病情穩(wěn)定，一部分患者的活動(dòng)耐量可以通過(guò)六分鐘步行實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行評(píng)估。

2.體重、尿量監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體重，測(cè)量盡可能在同一條件下進(jìn)行，推薦在每天清晨空腹、排便后，著同一服裝進(jìn)行測(cè)量。對(duì)于不能稱重的患者，可每日監(jiān)測(cè)尿量是否明顯減少。

3.癥狀是否出現(xiàn)或加重：呼吸困難、氣短、能否平臥、咳嗽、咳白色/粉紅色泡沫性痰、疲倦、心悸、下肢水腫、食欲不振、惡心嘔吐。

4.血壓：高血壓患者應(yīng)控制在130/80毫米汞柱以下，收縮壓不能低于90毫米汞柱。

5.心率與節(jié)律：靜息心率建議在每分鐘60次左右，注意心跳的節(jié)律是否整齊，也就是每次心跳或脈搏的時(shí)間間隔是否相同。

6.生活質(zhì)量、睡眠、情緒等：如果出現(xiàn)疲乏加重、運(yùn)動(dòng)量減低、活動(dòng)后氣急加重、體重增加、水腫加重、血壓大幅下降、心率大幅增加、心律不齊等情況，提示可能出現(xiàn)心衰病情的加重，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

三、生活上注意什么？

1.限制鈉的攝入：對(duì)于嚴(yán)重的慢性心衰患者，每日少于3克鈉（約7.63克氯化鈉），推薦少于6克食鹽，相當(dāng)于一個(gè)去掉膠塞的啤酒瓶蓋所盛鹽量。急性心衰則更加嚴(yán)格，推薦少于5克食鹽。輕度或穩(wěn)定期心衰者，不主張嚴(yán)格限鈉。

2.液體攝入量（全部液體，包括食物折算）：①對(duì)于需要嚴(yán)格臥床的重度心衰患者，液體攝入量控制在每天1.5～2.0升為宜。②如果情況更加嚴(yán)重，比如夜間睡眠不能平臥，端坐呼吸，有明顯的下肢或顏面部水腫，且無(wú)大出血、嘔吐腹瀉等脫水因素時(shí)，需更嚴(yán)格控制入量。③對(duì)于輕度的、穩(wěn)定期的心衰患者無(wú)需嚴(yán)格限水。④嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉小于130毫摩爾每升），液體攝入量應(yīng)小于每日2升。

3.營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂、易消化飲食，多嚼慢咽。肥胖患者應(yīng)減輕體重，嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。

4.戒煙。

5.休息和適度運(yùn)動(dòng)：需臥床休息者，下肢可多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)防止靜脈血栓。臨床情況改善后，在不引起癥狀的情況下鼓勵(lì)體力活動(dòng)?？勺錾倭矿w力活動(dòng)的患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

6.心理、睡眠：增加家人的陪伴、心理疏導(dǎo)，必要時(shí)酌情使用藥物。

四、慢性心力衰竭的常用藥物有哪些？

①利尿劑；②腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑。（普利類和沙坦類）；③新型復(fù)方藥物；④β受體阻滯劑；⑤醛固酮受體拮抗劑；⑥竇房結(jié)起搏電流抑制劑；⑦口服強(qiáng)心藥；⑧血管擴(kuò)張藥；⑨改善能量代謝藥；⑩中藥。

以上藥物的服藥時(shí)間、用藥注意事項(xiàng)請(qǐng)參考《慢性心力衰竭口服藥物使用注意事項(xiàng)》《硝酸酯類及其他抗心絞痛藥物使用注意事項(xiàng)》兩篇科普文章。

五、常用藥物的作用、用法用量及注意事項(xiàng)

1.利尿劑

對(duì)于有液體潴留的心衰患者，利尿劑能控制和消除液體潴留，也就是把身體里多余的水和鈉排出去，用于緩解呼吸困難和水腫的癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐量，恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。但應(yīng)配合其他藥物一起使用，才能更好發(fā)揮它的作用。

用量上，提倡使用“最小有效劑量”，也就是不多、也不少。如果吃多了，會(huì)造成血容量不足，導(dǎo)致低血壓、腎血流不足等；如果吃少了，身體里水會(huì)增加，加重心衰的癥狀。

可以根據(jù)癥狀、水腫、體重等指標(biāo)來(lái)調(diào)整用量。出現(xiàn)心衰加重征兆應(yīng)增加利尿劑劑量，比如在三天內(nèi)體重突然增加2千克以上，或者出現(xiàn)呼吸困難加重、下肢水腫等。反之，假如之前一直吃一片利尿藥，最近感覺運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)了，沒(méi)有呼吸困難的癥狀，體重也很穩(wěn)定，就可以嘗試減到四分之三片，逐漸的再嘗試能不能吃半片，要是吃半片感覺有點(diǎn)憋氣，那么四分之三片可能就是您當(dāng)前的“最小有效劑量”。

注意調(diào)整藥物的頻率不要過(guò)于頻繁，觀察一段時(shí)間，效果不好，再做進(jìn)一步調(diào)整。出現(xiàn)輕微的癥狀加重，可以臨時(shí)加量（不調(diào)整長(zhǎng)期用量），病情穩(wěn)定時(shí)也可間斷應(yīng)用利尿劑?？傊?，需根據(jù)自己的情況確定合適的方式，拿不定主意時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)生或者藥師。應(yīng)當(dāng)注意，利尿劑同時(shí)會(huì)排出鉀離子，如果利尿劑加量了，1～2周后最好化驗(yàn)一下血鉀和腎功能。

2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑

這類藥物是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭患者，可以降低住院風(fēng)險(xiǎn)、死亡率，改善癥狀和運(yùn)動(dòng)能力。小劑量開始，每隔2周可增加劑量，直到達(dá)到最大耐受劑量或者目標(biāo)劑量（具體請(qǐng)參考《慢性心力衰竭口服藥物使用注意事項(xiàng)》）。根據(jù)血壓、血鉀和腎功能進(jìn)行調(diào)整。這類藥物有降壓作用，血壓一般不要低于100毫米汞柱，最低不要低于90毫米汞柱。如果從普利類轉(zhuǎn)換為沙庫(kù)巴曲纈沙坦，應(yīng)停用普利類藥物36小時(shí)之后再換藥。

3.β受體阻滯劑

長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑可改善心功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，并且降低猝死率。應(yīng)當(dāng)從小劑量開始服藥，每隔2～4周增加劑量，直到達(dá)到最大耐受劑量或者目標(biāo)劑量（具體請(qǐng)參考《慢性心力衰竭口服藥物使用注意事項(xiàng)》）。該類藥物主要減慢心率，同時(shí)可降低血壓。主要以心率作為藥物調(diào)整的指標(biāo)，目標(biāo)的靜息心率為每分鐘60次左右，如果心率大于每分鐘65次，可以適當(dāng)加量，如果低于每分鐘55次，可以適當(dāng)減量。注意，調(diào)整不宜過(guò)于頻繁！調(diào)整過(guò)程中，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、水腫等變化。除非出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、急性心衰，這類藥物不能突然停用！

六、日常應(yīng)避免哪些情況？

1.生活上避免過(guò)度勞累，過(guò)量的體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)，精神緊張等狀態(tài)。避免飽餐食物、過(guò)量攝鹽、過(guò)量飲水、大便過(guò)度用力等。

2.防范呼吸道及其他各種感染。

3.避免不依從醫(yī)囑擅自停藥，隨意減量的情況。

4.不得在未經(jīng)?？漆t(yī)生同意的情況下擅自加用其他藥物。

5.避免使用損害心肌、心功能藥物（可咨詢藥師）。

七、什么情況下需要到醫(yī)院就診？

1.隨訪：病情穩(wěn)定1～2月隨訪1次，每3～6月應(yīng)進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)和檢查。若病情不穩(wěn)定，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪頻率。

2.緊急情況：出現(xiàn)（但不局限于）以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：突發(fā)氣短、持續(xù)的呼吸困難，嚴(yán)重頭暈或暈厥，體重迅速增加，連續(xù)數(shù)日尿量減少，血壓突然降低，持續(xù)心跳加速，其他癥狀持續(xù)加重不能緩解。