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        長期慢性腰痛應(yīng)排除脊柱結(jié)核病

        2021-03-23 06:02:35唐亮
        開卷有益·求醫(yī)問藥 2021年2期

        □唐亮

        脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核最常見的類型,是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染。近年來全球結(jié)核發(fā)生率有所上升,主要歸因于人口遷移、艾滋病感染者增多、耐藥菌株多發(fā)等因素,但脊柱結(jié)核有隱匿性發(fā)病的特點,很容易被忽略、被遺忘。

        脊柱的任何節(jié)段都可能感染結(jié)核分枝桿菌,以腰椎發(fā)病率最高,胸椎次之,尾椎罕見。感染伴隨機(jī)體免疫破壞,可累及椎間盤和鄰近椎體,造成脊柱前柱塌陷、后凸并伴有周圍膿腫,累及后方脊髓、馬尾,造成截癱,嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量。因此,早期診斷對脊柱結(jié)核具有重要意義。

        一、臨床特點

        1.全身特點

        早期可無任何癥狀,隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)食欲減退、全身不適、乏力、盜汗、體重下降與貧血等全身中毒癥狀。間歇發(fā)熱,常為低熱,偶見少數(shù)急性發(fā)作,體溫達(dá)39℃左右。全身癥狀多在局部癥狀出現(xiàn)前即有表現(xiàn),部分病例無全身癥狀表現(xiàn)。

        2.局部表現(xiàn)

        疼痛:多為鈍痛或酸痛,程度或輕或重,呈移動性,部位不固定,伴有局部壓痛及叩擊痛。在活動、咳嗽時加重,臥床休息后減輕,夜間疼痛加重。因椎旁肌肉保護(hù)性痙攣以緩解疼痛,可導(dǎo)致脊柱生理曲度改變。

        寒性膿腫:椎體旁常伴有寒性膿腫,頸椎多見椎前膿腫,胸椎可見椎旁梭形或柱狀膿腫,胸腰椎、腰椎則可形成腰大肌膿腫,并向下流注至髂窩、腹股溝、臀部或腿部,膿腫也可沿肌肉筋膜間隙或神經(jīng)血管束流注至體表。寒性膿腫擴(kuò)展至體表自行破潰形成竇道,繼發(fā)感染時治療困難。

        畸形:椎體破壞塌陷,頸椎生理前凸消失,胸椎生理后凸增加,出現(xiàn)局限性成角后凸畸形,腰椎曲度變直或后凸畸形,有時伴有側(cè)凸畸形。

        脊髓壓迫:合并截癱者約有10%,早期多表現(xiàn)為感覺障礙,隨著病情進(jìn)展,可出現(xiàn)運(yùn)動障礙、二便異常。

        二、影像學(xué)表現(xiàn)

        1.X線檢查:最常用的檢查方法。發(fā)病初期難發(fā)現(xiàn)病灶,感染后6個月左右,X線攝片才能顯示出病變。早期征象可先有椎旁陰影擴(kuò)大,隨著椎體進(jìn)一步破壞,顯示有骨質(zhì)破壞,椎間隙狹窄或消失,椎體終板不規(guī)則骨質(zhì)破壞,部分患者可先出現(xiàn)椎體骨質(zhì)稀疏,雙側(cè)軟組織陰影擴(kuò)大或出現(xiàn)微細(xì)的鈣化等,后期可發(fā)現(xiàn)椎體塌陷、空洞、死骨和脊柱曲度變直或局部后凸畸形等。

        2.CT檢查:能顯示脊柱結(jié)核細(xì)微的骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫、小片狀鈣化和對椎管內(nèi)的侵犯。

        3.超聲檢查:B超能確定膿腫的有無、大小、位置、數(shù)目和膿腫的性質(zhì)。

        4.MRI檢查:軟組織分辨率高,對脊柱結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)具有重要意義。

        三、實驗室檢查

        血液學(xué)檢查特異性不高,白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞的計數(shù)變化不大,在嬰兒和體弱患者白細(xì)胞計數(shù)可能下降,部分患者在滲出期時白細(xì)胞總數(shù)可升到10~15×109/升,相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為貧血、低蛋白血癥等。在脊柱結(jié)核活動期,血沉(ESR)常增快,可達(dá)90~100毫米/小時或更高,而病變被控制或靜止時可降至正常,提示炎性進(jìn)程,不能作為確診指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白(CRP)升高是結(jié)核感染早期的重要炎性指標(biāo),隨感染控制迅速恢復(fù)正常。

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