袁 博 柏金秀 安 娜 李 昉 譚 笑 王博玉

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，保定市 071000，電子郵箱：13833012994@163.com)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，兒科中越來越多的復(fù)雜疑難疾病被認(rèn)識(shí)和熟悉，但其教學(xué)模式相對(duì)滯后，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)無法滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的求知欲和好奇心[3]，而且存在理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)等缺點(diǎn)，這就對(duì)醫(yī)學(xué)教育體系提出了更高的要求，對(duì)醫(yī)學(xué)教育工作者提出了巨大的挑戰(zhàn)。婦科學(xué)、泌尿外科學(xué)、影像學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科參與的診療模式稱為多學(xué)科協(xié)作診療(multidisciplinary team，MDT)，是一種新的醫(yī)學(xué)模式[1]。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case-based learning,CBL)是一種“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主題，以教師為主導(dǎo)”的醫(yī)學(xué)教學(xué)新模式[2]。兩者無論是在內(nèi)容上還是形式上都有契合之處。本研究探討MDT模式下CBL教學(xué)法在兒科學(xué)本科教學(xué)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年9～12月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院兒科見習(xí)的80名本科學(xué)生作為研究對(duì)象，其中男生28名、女生52名，年齡20～25歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為河北大學(xué)本科四年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生；(2)兒科學(xué)理論課程的教師、教材、教學(xué)大綱及教學(xué)課時(shí)均相同；(3)既往考試科目成績(jī)均及格。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往考試科目成績(jī)不及格者；(2)見習(xí)期間缺課者；(3)不能獨(dú)立完成見習(xí)理論知識(shí)測(cè)試、臨床病例分析或技能操作者；(4)見習(xí)結(jié)束未完成問卷調(diào)查者。將2015級(jí)40名本科生作為觀察組，2014級(jí)40名本科生作為對(duì)照組，兩組研究對(duì)象的性別、年齡、入學(xué)成績(jī)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組：采用MDT模式下CBL教學(xué)法。(1)課前準(zhǔn)備。選擇需要進(jìn)行MDT的病例，將見習(xí)病例資料、病程記錄、輔助檢查結(jié)果提前1周發(fā)給學(xué)生，并由帶教老師根據(jù)病例設(shè)計(jì)一系列問題，讓學(xué)生自行查閱專業(yè)書籍，學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)學(xué)生如何利用圖書館、數(shù)據(jù)庫(kù)等資源查閱文獻(xiàn)。(2)見習(xí)教學(xué)。見習(xí)時(shí)帶教老師首先利用多媒體與學(xué)生一起復(fù)習(xí)病例相關(guān)資料，邀請(qǐng)疾病診斷及治療過程中需要協(xié)作的相關(guān)科室的一名帶教老師共同參與并模擬MDT討論過程，相關(guān)科室的帶教老師須具備帶教資格、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，主治醫(yī)師及以上職稱者。每10名同學(xué)為一小組，每小組選出一名組長(zhǎng)，主導(dǎo)組內(nèi)討論，鼓勵(lì)所有學(xué)生發(fā)言，每小組有一名記錄員，記錄討論的全過程。(3)總結(jié)分析。見習(xí)結(jié)束后由各學(xué)科帶教老師分別對(duì)本專業(yè)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)，由兒科帶教老師進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，包括講授診療要點(diǎn)、診斷思路和經(jīng)驗(yàn)，并點(diǎn)評(píng)學(xué)生的發(fā)言，解答學(xué)生在見習(xí)學(xué)習(xí)過程中遇到的問題，收集學(xué)生對(duì)課程評(píng)價(jià)的意見。

1.2.2 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法。首先由教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)本次見習(xí)疾病的理論知識(shí)，然后帶領(lǐng)同學(xué)到患者病床旁進(jìn)行問診及體格檢查，再回示教室分析病例資料，針對(duì)診斷及治療進(jìn)行病例分析及病情討論，最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估 (1)客觀評(píng)估。在見習(xí)教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行，包括理論知識(shí)測(cè)試40分、臨床病例分析30分和技能操作30分，總成績(jī)包括各項(xiàng)成績(jī)之和，以百分制計(jì)算。(2)主觀評(píng)估。自制問卷調(diào)查，內(nèi)容包括培養(yǎng)臨床思維、提高分析解決問題的能力、提高自學(xué)能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提高理論知識(shí)掌握能力、增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床工作的興趣，可選擇答案為“是”或“否”。于見習(xí)結(jié)束后，由帶教老師發(fā)放問卷。(3)滿意度。見習(xí)結(jié)束后由學(xué)生對(duì)本組的教學(xué)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，包括滿意、一般滿意和不滿意，滿意度=(滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。滿意度問卷還提供了一個(gè)文本框，供學(xué)生對(duì)課程提出個(gè)人意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較 觀察組在提高自學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提高分析解決問題的能力方面均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組學(xué)生在培養(yǎng)臨床思維、理論知識(shí)掌握能力、增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣和提高臨床工作興趣方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)生主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較[n(%)]

2.2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意度的比較 觀察組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度為92.5%(37/40)，高于對(duì)照組的72.5%(29/40)(χ2=4.070，P=0.044)。見表3。

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意度的比較[n(%)]

2.3 兩組學(xué)生客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較 觀察組臨床病例分析、技能操作及總成績(jī)得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組理論知識(shí)得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組學(xué)生客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較(x±s,分)

3 討 論

兒科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，診療對(duì)象包括從新生兒期到青春期不同時(shí)期的兒童，專業(yè)性及實(shí)踐性強(qiáng)，臨床教學(xué)面臨很大的挑戰(zhàn)[4]。見習(xí)是學(xué)生從課堂過渡到病房、從理論過渡到臨床實(shí)踐，進(jìn)而向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，其目的是培養(yǎng)學(xué)生的基本臨床知識(shí)、臨床操作技能和基本臨床思維能力[5]。傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)方法以課堂教學(xué)為中心，強(qiáng)調(diào)教學(xué)大綱和教學(xué)理念的傳遞。教師講解理論知識(shí)，學(xué)生聽講記筆記，被動(dòng)接受知識(shí)。雖然這種灌輸式教學(xué)能使學(xué)生們?cè)谙鄬?duì)較短的時(shí)間內(nèi)獲得大量的信息，但因?yàn)橹R(shí)點(diǎn)多、師生互動(dòng)較少、內(nèi)容枯燥乏味、缺乏實(shí)際應(yīng)用體會(huì)等缺點(diǎn)，常常使學(xué)生失去學(xué)習(xí)動(dòng)力，缺乏自學(xué)能力，理論知識(shí)很快被遺忘，不利于培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力、解決問題決策能力、創(chuàng)新思維能力等[6]。而且對(duì)于相對(duì)復(fù)雜疑難的疾病，在傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)生很難把多個(gè)學(xué)科相互聯(lián)系，形成系統(tǒng)完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)。因此，對(duì)傳統(tǒng)單一的教學(xué)方式進(jìn)行調(diào)整，探索新的教學(xué)模式迫在眉睫。

MDT模式通常是指由兩個(gè)以上臨床學(xué)科的專家組成工作組，針對(duì)某一器官或系統(tǒng)的疾病，通過定期、定時(shí)、定址會(huì)議，提出科學(xué)合理診療意見的臨床治療模式[7]，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于腫瘤的診療過程[8-9]。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展和進(jìn)步，越來越多的罕見病在兒童階段就已經(jīng)被診斷及治療，但這些疾病的診斷和治療一般需要多個(gè)臨床專業(yè)醫(yī)生共同參與，從各個(gè)專業(yè)角度進(jìn)行針對(duì)性討論，對(duì)同一病例的診斷、治療提出建議，最后將這些建議匯總、優(yōu)化后得出對(duì)患者最有利的診療方案[10-11]，這一診療過程也屬于MDT診療模式。CBL教學(xué)法是教師以臨床經(jīng)典病例、既定的情景為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考和討論事先獲得的相關(guān)知識(shí)[12]，綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問題。MDT模式和CBL教學(xué)方法有很高的契合度，本研究將MDT模式與CBL教學(xué)法相結(jié)合，形成一種新的醫(yī)學(xué)教育模式，應(yīng)用于兒科學(xué)臨床本科生見習(xí)帶教中，結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生在自學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、分析解決問題能力的提高方面均優(yōu)于對(duì)照組，臨床病例分析、技能操作及總成績(jī)得分亦高于對(duì)照組，且對(duì)教學(xué)方法的滿意度也高于對(duì)照組(均P<0.05)，說明MDT模式下的CBL教學(xué)法更能激發(fā)學(xué)生在兒科見習(xí)期間的主觀能動(dòng)性和團(tuán)隊(duì)合作精神，并提高其臨床病例分析、技能操作能力，創(chuàng)新的教學(xué)方法也得到了學(xué)生的認(rèn)可。

兒科醫(yī)學(xué)生是兒科醫(yī)生的“后備軍”，探究對(duì)其培養(yǎng)的新模式，有助于優(yōu)化兒科人才隊(duì)伍。本次研究通過建立跨學(xué)科教師團(tuán)隊(duì)，共同制訂見習(xí)帶教計(jì)劃，整合?？瀑Y源，共享臨床信息，將MDT模式聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于兒科見習(xí)，與傳統(tǒng)的帶教方法有不同之處：首先，MDT模式下的CBL教學(xué)過程更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)榫倪x擇的案例涉及多學(xué)科知識(shí)，依據(jù)老師的引導(dǎo)，醫(yī)學(xué)見習(xí)生需要做更加充分的準(zhǔn)備，更加全面地檢索相關(guān)知識(shí)，了解最前沿的資訊[13]。其次，創(chuàng)新的教學(xué)方法有效地提高了學(xué)生相互協(xié)作和解決問題的能力，而不僅僅是通過傳統(tǒng)的教師驅(qū)動(dòng)的方法來提供相關(guān)知識(shí)。第三，在教學(xué)過程中有機(jī)會(huì)與各領(lǐng)域的專家討論問題，各學(xué)科老師帶來最新的理論知識(shí)和技術(shù)進(jìn)展，橫向的多學(xué)科交流，能更好地開闊臨床思路。此外，傳統(tǒng)教學(xué)法學(xué)生只是對(duì)理論知識(shí)的死記硬背，而新的教學(xué)法更注重學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的深入理解，旨在提高學(xué)生靈活運(yùn)用相關(guān)知識(shí)和技能解決問題的能力，更具實(shí)踐性[14]。

本研究將MDT和CBL結(jié)合應(yīng)用于兒科復(fù)雜疑難疾病教學(xué)中，以病例為基礎(chǔ)，將臨床重點(diǎn)、疑難問題作為學(xué)習(xí)內(nèi)容，通過多學(xué)科探討及相互交流的教學(xué)方法能最大限度地向?qū)W生傳輸疾病治療的規(guī)范化和個(gè)體化原則，引導(dǎo)學(xué)生建立全面的知識(shí)體系和靈活的臨床思維，讓學(xué)生在多學(xué)科討論中汲取知識(shí)，科學(xué)合理的應(yīng)用各種治療手段，避免單一學(xué)科在疾病診療過程中的片面性，不僅提升了學(xué)生應(yīng)試能力，也鍛煉了知識(shí)應(yīng)用能力和批判性思維能力，同時(shí)還培養(yǎng)了學(xué)生的人文情懷、溝通技巧和語言表達(dá)能力[15]。此外，我們還發(fā)現(xiàn)課前的充分準(zhǔn)備不僅有助于學(xué)生理解案例中的主要概念，而且使他們?cè)谛〗M討論時(shí)更有信心，表現(xiàn)得更為積極。同時(shí)，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)環(huán)境對(duì)學(xué)生也起到了很好的激勵(lì)作用。這種教學(xué)模式打破了學(xué)科界限，圍繞臨床問題引導(dǎo)學(xué)生形成完整的知識(shí)體系，確保臨床教學(xué)質(zhì)量。學(xué)生們經(jīng)歷主動(dòng)思考、比較鑒別、質(zhì)疑求證的過程，最終形成自己的知識(shí)體系，為其今后進(jìn)入臨床工作奠定了良好基礎(chǔ)。

綜上所述，MDT模式聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于本科生的兒科臨床見習(xí)效果好，有利于提高學(xué)生的自學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、分析解決問題的能力，具有很好的應(yīng)用價(jià)值及推廣前景。但是在實(shí)際工作中也存在一些問題，如教師缺乏多學(xué)科診療教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、沒有專門的教材、學(xué)生查詢資料時(shí)間長(zhǎng)、分析病例抓不住重點(diǎn)等，在今后的工作中，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，因材施教，探索出更靈活、高效的教學(xué)方法。