盧富琨 馬 丁 馬昌軍

(四川省巴中市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，巴中市 636600，電子郵箱：lfkdoct@163.com)

糖尿病是由胰島素絕對或相對缺乏導(dǎo)致的一種慢性疾病，如果血糖控制不佳，隨著病程的延長其可對患者多個器官和系統(tǒng)造成影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，家庭經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)增加[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視物模糊甚至失明，有研究表明，糖尿病患者失明風(fēng)險是非糖尿病人群的25倍，這給患者及其家庭造成嚴(yán)重影響[2-3]。DR的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有研究顯示其可能與凝血功能異常、氧化應(yīng)激和多種新生血管生成刺激性細(xì)胞因子異常有關(guān)[4]。其中血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是參與視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜新生血管形成以及視網(wǎng)膜過度血管滲漏的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，其在DR患者中表達(dá)上調(diào)[5]。血管生成素(angiopoietin，Ang)及其受體(酪氨酸蛋白激酶受體Tie-2)與VEGF均主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞中[6]。目前關(guān)于Ang及其受體Tie-2在DR的發(fā)生中的具體作用鮮有研究報告，故本研究檢測DR患者血清Ang-1、Ang-2、Tie-2和VEGF的水平，探討其臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年5月在四川巴中市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的169例2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡大于18歲；(3)在本院接受治療且能配合本次研究者。(4)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病患者；(2)近期服用過激素和免疫抑制劑等影響血液流變學(xué)的藥物者；(3)近期有其他眼部損傷的患者；(4)眼底造影劑過敏者；(5)患有白內(nèi)障和青光眼等眼部疾病者；(6)患有嚴(yán)重心血管疾病伴有高血壓視網(wǎng)膜病變者?；颊吣挲g(50.23±13.25)歲，男性96例，女性73例。由我院眼科副高及以上職稱醫(yī)師根據(jù)2014年《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變診療指南(2014年)》[8]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，將患者分為單純T2DM組(84例)、非增生性DR(non-proliferative DR,NPDR)組(50例)和增生性DR(proliferative DR,PDR)組(35例)。選取同期在我院進(jìn)行常規(guī)體檢的25例健康者作為對照組。本研究已獲得四川巴中市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料：收集研究對象性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)和血壓等一般資料。

1.2.2 血生化指標(biāo)：采集研究對象空腹靜脈血10 mL，3 500 r/min離心10 min取上清液待測。采用羅氏Cobas 6000全自動生化分析儀檢測空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、LDL、HDL、血尿酸、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平。采用羅氏Cobas 6000-E601電化學(xué)發(fā)光儀檢測空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)水平，采用日本愛科萊HA8180型儀器測量糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)水平，其中HbA1c采用高壓液相反相陽離子交換層析法檢測，F(xiàn)INS采用電化學(xué)發(fā)光法檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Ang-1、Ang-2、Tie-2和VEGF 水平，試劑盒(批號：ml060748-1、ml060749-1、ml060759-1、ml064255-1)均購于上海酶聯(lián)生物研究所，嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)危險因素采用Logistic回歸模型進(jìn)行分析；相關(guān)性分析采用Pearson檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者一般資料及血生化指標(biāo)的比較 4組患者性別、年齡和舒張壓水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。單純T2DM組、NPDR組、PDR組糖尿病病程依次延長，空腹血糖、Hcy水平依次升高，PDR組FINS水平高于單純T2DM組，HbA1c水平高于單純T2DM組及NPDR組(均P<0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料及血液生化指標(biāo)的比較

2.2 4組血清Ang-1、Ang-2、VEGF和Tie-2表達(dá)水平比較 單純T2DM組、NPDR組和PDR組血清Ang-1、Ang-2、VEGF表達(dá)水平高于對照組，單純T2DM組、NPDR組、PDR組Ang-2、VEGF水平依次升高，PDR組和單純T2DM組Ang-1水平均低于NPDR組,且PDR組Ang-1/Ang-2值低于NPDR組(均P<0.05)。4組Tie-2表達(dá)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組血清Ang-1、Ang-2、VEGF和Tie-2水平比較[M(P25，P75)]

2.3 DR組患者Ang-1、Ang-2、VEGF和HbA1c相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，DR患者血清Ang-1、Ang-2和VEGF表達(dá)水平均與HbA1c呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 DR組患者Ang-1、Ang-2、VEGF和HbA1c的相關(guān)性

2.4 T2DM患者發(fā)生DR的影響因素 以是否發(fā)生DR為因變量(是=1，否=2)，將糖尿病病程、空腹血糖、血尿酸、Hcy、FINS、HbA1c、HDL、Ang-1、Ang-2和VEGF作為自變量(自變量均為實測值)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，HbA1c、糖尿病病程、Ang-2和VEGF是糖尿病患者發(fā)生DR的獨(dú)立危險因素，而Ang-1是其保護(hù)因素(均P<0.05)。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

DR是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為35%，以視力受損為主要表現(xiàn)，如得不到有效治療可導(dǎo)致失明[9]。目前臨床上主要通過眼底檢測對DR進(jìn)行診斷，但很多患者是在出現(xiàn)視力下降和視物模糊等癥狀時才就醫(yī)，此時病情已較為嚴(yán)重，治療效果欠佳，不利于后期康復(fù)和預(yù)后。因此，尋找一種無創(chuàng)的早期監(jiān)測指標(biāo)對DR患者進(jìn)行早期篩查具有重要臨床意義。目前，DR的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究表明，高血糖、血流動力學(xué)異常改變、細(xì)胞凋亡、血管內(nèi)皮通透性增加和血管炎癥在DR的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用[3]。HbA1c是目前臨床常用于評估糖尿病患者體內(nèi)血糖含量變化情況的指標(biāo)，HbA1c水平升高表明體內(nèi)葡萄糖與血紅蛋白高度結(jié)合，而這可影響血紅蛋白攜氧能力，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺氧并促發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步加重眼底微血管病變[10]。本研究中，PDR患者HbA1c水平高于NPDR組患者(P<0.05)，與鄭林燕等[11]的研究結(jié)果相似，提示HbA1c表達(dá)水平與DR病情嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性。

細(xì)胞凋亡和內(nèi)皮細(xì)胞的增生導(dǎo)致視網(wǎng)膜微脈管系統(tǒng)的通透性增高，并且組織缺血會導(dǎo)致VEGF表達(dá)增加，進(jìn)一步促進(jìn)新生血管生成，進(jìn)而加重DR病變，導(dǎo)致PDR[5]。還有研究表明，Ang-2在缺氧時可以促進(jìn)視網(wǎng)膜的新生血管形成[12-13]，Ang-2和VEGF的協(xié)同作用可促進(jìn)缺氧誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜血管生成，這可能是PDR發(fā)生的病理特征[14]。因此，Ang-2與PDR的病理性血管生成有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，NPDR組和PDR組患者血清Ang-2和VEGF表達(dá)水平高于單純T2DM組，且PDR組高于NPDR組(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[12]，提示VEGF和Ang-2的表達(dá)水平可能與T2DM患者的視網(wǎng)膜病變及其嚴(yán)重程度有關(guān)。

有研究表明，Ang-1對DR有延緩和逆轉(zhuǎn)作用，其可能是通過抑制白細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞損傷和抑制VEGF/蛋白激酶B相關(guān)信號通路，從而使得白細(xì)胞黏附血管內(nèi)皮細(xì)胞的能力降低以抑制細(xì)胞凋亡[13-14]。同時Ang-2可抑制Ang-1磷酸化Tie-2，導(dǎo)致血管損傷和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[15]。本研究結(jié)果表明，與NPDR患者相比，PDR患者血清Ang-1水平稍有下降，但血清Ang-2水平顯著升高，導(dǎo)致PDR患者血清Ang-1/Ang-2比值顯著下降。這提示DR早期血清Ang-1水平升高可能是一種代償機(jī)制，有助于細(xì)胞修復(fù)和維持內(nèi)皮細(xì)胞的完整性。此外，由于Ang-1和Ang-2彼此競爭結(jié)合Tie-2，并且在新生血管形成過程中具有相反的功能[16]，Ang-2表達(dá)水平的增高抑制了Ang-1的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)血管生成。Tie-2廣泛表達(dá)于成人的脈管系統(tǒng)中，其中Ang/Tie-2系統(tǒng)在維持成年人正常微脈管系統(tǒng)穩(wěn)定中起著不可替代的作用。目前臨床研究表明，在DR發(fā)生過程中，Tie-2表達(dá)水平在PDR和NPDR患者之間無明顯差異，其可能與DR疾病的發(fā)生無關(guān)[12,17-18]。我們的研究也顯示Tie-2表達(dá)水平在不同組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

相關(guān)分析結(jié)果顯示，DR患者的Ang-1、Ang-2、VEGF水平與HbA1c水平呈正相關(guān)(P<0.05)，且多因素分析結(jié)果也顯示Ang-2和VEGF是DR發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，表明可以通過檢測糖尿病患者血清Ang-2和VEGF水平預(yù)測DR的發(fā)生情況。

綜上所述，與單純T2DM患者相比，DR患者血清Ang-1、Ang-2、VEGF水平升高，其中Ang-2、VEGF和HbA1c是T2DM患者發(fā)生DR的危險因素，而Ang-1是保護(hù)因素。對病程較長的T2DM患者應(yīng)密切監(jiān)測這些指標(biāo)的變化情況，有助于預(yù)測DR的發(fā)生情況。