陳龍軍 王寒嘯

(廣西北海市人民醫(yī)院 1全科醫(yī)療科，2內(nèi)分泌代謝科， 北海市 536000，電子郵箱：lonelyblackcat@126.com)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是臨床常見慢性病，我國(guó)居民發(fā)病率高達(dá)10.4%[1]，患者常合并高血壓、血脂異常等，發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此對(duì)糖尿病患者的管理工作十分重要。本研究采用“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”管理模式對(duì)T2DM患者進(jìn)行干預(yù)，效果較好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年10月在我院就診的70例T2DM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[1]中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降等典型癥狀，隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖含量≥11.1 mmol/L或空腹靜脈血漿葡萄糖含量≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；(2)年齡≥18周歲，定居本地；(3)生活能自理，會(huì)使用智能手機(jī)，有一定學(xué)習(xí)能力；(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病患者；(2)合并糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷；(3)合并心肝腎功能不全、腦血管意外、惡性腫瘤患者及精神心理疾病、嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者；(4)孕產(chǎn)婦；(5)失明、失語、聽力障礙患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組35例。兩組患者年齡、性別、文化程度、合并癥及超重比例等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。所有患者均知情同意，并簽署同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組：采取“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”管理模式。(1)成立家庭醫(yī)生小組。由全科醫(yī)療科2名高年資醫(yī)生組成，邀請(qǐng)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)生對(duì)小組成員進(jìn)行糖尿病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行管理。(2)建立微信群。由家庭醫(yī)生建立微信群，教會(huì)患者正確掌握微信文字輸入、拍視頻、傳輸圖片及文件等基本操作方法。(3)培訓(xùn)。家庭醫(yī)生向患者分發(fā)互聯(lián)網(wǎng)電子血糖儀、互聯(lián)網(wǎng)手臂式電子血壓計(jì)，患者可自行測(cè)量血糖、血壓，并對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)及電子血糖儀、電子血壓計(jì)使用方法的培訓(xùn)，讓患者了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，正確掌握電子血糖儀、電子血壓計(jì)的使用方法。(4)通過微信干預(yù)。囑患者每周分別測(cè)量空腹血糖、餐后2 h血糖2次,每天定期測(cè)量血壓1～2次，如數(shù)值明顯異?？芍貜?fù)測(cè)量，同時(shí)將監(jiān)測(cè)結(jié)果通過微信推送給家庭醫(yī)生；家庭醫(yī)生根據(jù)患者病情，通過微信或電話與患者溝通交流，指導(dǎo)患者調(diào)整治療方案，如調(diào)整降糖、降壓、調(diào)脂等口服藥物及皮下注射胰島素等藥物的用量等；通過微信推送健康生活方式資料，指導(dǎo)患者開展運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食療法，督促治療用藥；定時(shí)或不定時(shí)以文字、視頻、圖片等形式在微信群里推送糖尿病相關(guān)知識(shí)，并提醒患者觀看。共干預(yù)4個(gè)月。

1.2.2 對(duì)照組：囑患者每月到內(nèi)分泌代謝科門診復(fù)診1次，由專科醫(yī)師監(jiān)測(cè)血糖、血壓，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果、病情調(diào)整治療方案。向患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)宣教，并對(duì)其飲食、運(yùn)動(dòng)療法等進(jìn)行指導(dǎo)。囑患者在家自行測(cè)量血糖、血壓，并于下次門診復(fù)診時(shí)告知?？漆t(yī)師監(jiān)測(cè)結(jié)果，如病情變化隨時(shí)復(fù)診。共干預(yù)4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者干預(yù)前后自我效能水平和糖尿病管理相關(guān)指標(biāo)[空腹血糖、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、血壓(收縮壓及舒張壓)、LDL-C水平及體質(zhì)指數(shù)]情況；觀察糖尿病管理相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。采用糖尿病管理自我效能量表(Diabetes Management Self-Efficacy Scale，DMSES)[2]評(píng)價(jià)患者的自我效能，該量表包含糖尿病患者自我飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)、醫(yī)療等共20 個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)患者自信程度采用11級(jí)計(jì)分法，其中“完全無法做到”為0～2分，“也許可以/也許不可以”為3～7分，“完全可以做到”為8～10分；由患者根據(jù)自身情況逐條評(píng)分，全部條目得分之和為總分，總分為0～200分，分?jǐn)?shù)越高代表自我效能水平越高。糖尿病管理相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率=干預(yù)后糖尿病管理相關(guān)指標(biāo)值達(dá)控制值的患者例數(shù)/總例數(shù)×100%。糖尿病管理相關(guān)指標(biāo)及其控制值[1]為空腹血糖<7.0 mmol/L，HbA1c<7.0%，血壓<130/80 mmHg，LDL-C<1.8 mmol/L，體質(zhì)指數(shù)<24 kg/m2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后DMSES評(píng)分、糖尿病管理相關(guān)指標(biāo)水平比較 干預(yù)前，兩組患者的DMSES評(píng)分、空腹血糖、HbA1c、血壓、LDL-C、體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組DMSES評(píng)分均高于干預(yù)前，空腹血糖、HbA1c、血壓、LDL-C、體質(zhì)指數(shù)均低于干預(yù)前，并且干預(yù)組DMSES評(píng)分高于對(duì)照組，空腹血糖、HbA1c、血壓、LDL-C、體質(zhì)指數(shù)低于對(duì)照組(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后DMSES評(píng)分、糖尿病管理各指標(biāo)水平比較(x±s)

組別n收縮壓(mmHg)干預(yù)前干預(yù)后t值P值舒張壓(mmHg)干預(yù)前干預(yù)后t值P值 LDL-C(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)組35153.20±7.30131.14±5.1816.964<0.001103.71±3.8084.31±2.6726.161<0.0013.88±0.521.89±0.3918.188<0.001對(duì)照組35151.46±8.01147.83±6.342.4220.021102.20±6.0399.14±6.352.9850.0053.92±0.392.99±0.4413.100<0.001 t/t'值0.95012.0601.25312.7370.36411.068P值0.346<0.0010.210<0.0010.717<0.001

組別n體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)干預(yù)前干預(yù)后t值P值干預(yù)組3525.32±3.8222.49±2.616.322<0.001對(duì)照組3525.27±4.3024.06±2.732.647 0.012 t/t'值0.051 2.459P值 0.9590.017

2.2 兩組患者糖尿病管理相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)組患者空腹血糖、HbA1c、血壓、LDL-C、體質(zhì)指數(shù)達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者糖尿病管理指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較[n(%)]

3 討 論

我國(guó)糖尿病患者多達(dá)1.14億，其中90%為T2DM患者[1]。大多數(shù)T2DM患者住院期間病情能維持穩(wěn)定，但患者出院后因糖尿病防治知識(shí)相對(duì)欠缺，健康自我管理能力不足[3]。T2DM患者雖然在糖尿病門診等處能獲得健康教育，但受時(shí)間、地域所限，效果有限[4]。加上有的患者存在“是藥三分毒”的錯(cuò)誤觀念，導(dǎo)致患者治療依從性差，難以堅(jiān)持正確治療方案和良好的飲食、運(yùn)動(dòng)方式，引起血糖控制不良及代謝紊亂，導(dǎo)致出現(xiàn)各種糖尿病并發(fā)癥，甚至傷殘、死亡，給個(gè)人、社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，我國(guó)政府將“基本實(shí)現(xiàn)糖尿病患者管理干預(yù)全覆蓋 ”作為今后衛(wèi)生工作的重要目標(biāo)[5]。相關(guān)指南[1]建議，糖尿病管理應(yīng)糾正患者高血糖及代謝紊亂狀態(tài)，預(yù)防急慢性并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量并延長(zhǎng)其壽命。但目前我國(guó)家庭醫(yī)生數(shù)量不足，作為社區(qū)糖尿病管理的主要執(zhí)行者，對(duì)眾多患者實(shí)施有效糖尿病管理存在實(shí)際困難[6-7]。

“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”模式是將互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)技術(shù)與社區(qū)全科醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合形成的新型醫(yī)療服務(wù)形式[8]。該模式利用微信將社區(qū)T2DM患者和家庭醫(yī)生緊密聯(lián)系起來：(1)家庭醫(yī)生通過微信對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)教育，推行健康生活方式，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)鍛煉及督促治療用藥等，患者無須到醫(yī)院就診即可獲得系統(tǒng)、連貫的糖尿病教育指導(dǎo)，不影響日常生活工作，患者易于接受，能提高患者的健康自我管理能力。(2)患者使用互聯(lián)網(wǎng)血糖儀、血壓計(jì)自行測(cè)量血糖、血壓，直觀了解自身血糖、血壓情況，并通過微信反饋給家庭醫(yī)生，使家庭醫(yī)生及時(shí)了解患者病情變化情況，及時(shí)指導(dǎo)用藥。(3)家庭醫(yī)生能及時(shí)、全面掌握患者病情，并針對(duì)出現(xiàn)的問題，如血糖、血壓控制欠佳、治療用藥繁雜、藥物副作用等，及時(shí)調(diào)整管理方案。(4)醫(yī)患之間通過微信交流，互動(dòng)增多，能提高患者對(duì)醫(yī)生信任度，減少管理過程中產(chǎn)生的抵觸情緒，改善依從性[9]，提高患者糖尿病自我管理行為，讓患者堅(jiān)持正確的生活方式及用藥治療。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4個(gè)月后，兩組DMSES評(píng)分均高于干預(yù)前，空腹血糖、HbA1c、血壓、LDL-C、體質(zhì)指數(shù)均低于干預(yù)前，并且干預(yù)組DMSES評(píng)分、糖尿病管理相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，空腹血糖、HbA1c、血壓、LDL-C、體質(zhì)指數(shù)低于對(duì)照組(均P<0.05)，說明“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”管理模式能增加患者自我管理技能及自信心，提高患者自我效能，并能改善患者糖尿病管理相關(guān)指標(biāo)水平。有研究表明，T2DM患者良好的自我管理能力可降低糖尿病并發(fā)癥、傷殘發(fā)生率及相關(guān)死亡率[10]。與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”糖尿病管理模式可提高T2DM患者自我效能，降低糖尿病管理相關(guān)指標(biāo)水平，提高糖尿病管理相關(guān)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率。該方法具有良好的臨床應(yīng)用前景，可為我國(guó)基層社區(qū)家庭醫(yī)生的糖尿病管理工作提供參考。