羅 平，白永旗，龍 丹，劉海燕，沈 興

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，四川瀘州 646000

肺炎為兒科常見(jiàn)疾病，它是5歲以下兒童死亡的首要原因，當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)全身性炎性反應(yīng)或嚴(yán)重通氣障礙及換氣障礙時(shí)，則說(shuō)明疾病發(fā)展為重癥肺炎(SP)[1]。SP主要由呼吸道合胞病毒、腺病毒等病菌感染引起，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、氣促、發(fā)熱及肺部啰音等，容易反復(fù)發(fā)作，若不及時(shí)采取救治措施會(huì)引起肺部嚴(yán)重感染，并累及胃腸道系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育造成極大威脅[2]。目前SP臨床治療以抗感染治療為主，抗菌藥物是主要抗感染藥物，但隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用，患兒腸道菌群水平嚴(yán)重失衡，增加了SP患兒腸源性感染發(fā)生率，對(duì)提高患兒治療有效率極其不利[3]。有研究報(bào)道，通過(guò)腸內(nèi)微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)輔助治療肺炎患兒，能夠重新建立其正常腸道菌群，從而減輕其炎性反應(yīng)及腸源性感染[4]。本研究選取96例SP患兒，研究腸內(nèi)微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)輔助治療對(duì)其菌群失調(diào)平衡及炎性因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，選取2016年5月至2018年6月本院兒科收治的SP患兒96例，并用隨機(jī)數(shù)字表法分為輔助治療組和常規(guī)組各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合文獻(xiàn)[5]中對(duì)SP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，小嬰兒(>0～3歲)呼吸頻率≥70次/分，年長(zhǎng)兒(>3～5歲)呼吸頻率≥50次/分；(2)年齡30 d至5歲；(3)無(wú)室性心律失常、原發(fā)性器質(zhì)性心臟病等藥物禁忌證；(4)監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并呼吸衰竭；(2)合并急性傳染病及自身免疫疾?。?3)對(duì)本治療方法不耐受；(4)合并合并腸內(nèi)微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 常規(guī)組患兒入院后給予注射用美羅培南(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030331)治療，按劑量每次10～20 mg/kg靜脈滴注，3次/天，癥狀改善后改為2次/天。輔助治療患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)輔助治療，選用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(上海上藥信誼藥廠有限公司，S10970105)，用溫水沖服，0～1歲兒童，每次0.5 g，2次/天，1～5歲兒童，每次1.0 g，2次/天。治療兩周后評(píng)估兩組療效。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床癥狀消失時(shí)間：比較治療治療后胸骨凹陷、肺部啰音、呼吸困難、心律異常及發(fā)紺消失時(shí)間，肺部啰音通過(guò)肺部聽(tīng)診來(lái)判斷，心律異常采用心臟彩超監(jiān)測(cè)。(2)腸道菌群數(shù)：采集兩組患兒治療前后糞便標(biāo)本，采用熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)腸道菌群數(shù)，包括雙歧桿菌、大腸桿菌數(shù)，根據(jù)兩種細(xì)菌基因序列設(shè)計(jì)PCR引物，引物均由自北京華大基因研究中心有限公司提供。通過(guò)Genebank序列數(shù)據(jù)庫(kù)中找出已知的雙歧桿菌和大腸桿菌的16SrRNA/16SrDNA的全序列，利用DNAman多序列軟件分析，找出其中的保守序列取，將其作為模板，利用Primer 5.0引物設(shè)計(jì)軟件設(shè)計(jì)引物。其中雙歧桿菌上游5′-GAT CTG GCT CAG GAT GAA CGC-3′，下游5′-CTG ATA GGA CGC GAC CCC AT-3′，擴(kuò)增片段為230 bp；大腸桿菌上游5′-CAT GCC GCG TGT ATG AAG AA-3′；下游5′-CGG GTA ACG TCA ATG AGC AAA-3′，擴(kuò)增片段為95 bp。再利用Beacon Designer2.0探針設(shè)計(jì)軟件構(gòu)建分子信標(biāo)探針，選擇FAM作為報(bào)告發(fā)光基團(tuán)，DABCYL作為淬滅基團(tuán)。每份糞便標(biāo)準(zhǔn)中的兩種腸道細(xì)菌的拷貝數(shù)可利用循環(huán)閾值(Ct值)和標(biāo)準(zhǔn)曲線比較得到，實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀通過(guò)內(nèi)置的系統(tǒng)軟件直接給出定量結(jié)果。(3)炎性因子：采集兩組患兒肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心處理10 min后，分離血清，于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、免疫增強(qiáng)比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、貝克曼CytoFLEX檢測(cè)可溶性細(xì)胞間黏附因子-1(sICAM-1)。(4)觀察比較兩組呼吸衰竭、心力衰竭、菌血癥等并發(fā)癥發(fā)生率及治療期間病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。全部數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，其中計(jì)量資料(年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、臨床癥狀消失時(shí)間等)組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料(性別、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率)組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較 輔助治療組胸骨凹陷、肺部啰音、呼吸困難、心律異常及發(fā)紺消失時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較

2.2兩組腸道菌群數(shù)比較 治療前，兩組糞便中雙歧桿菌、大腸桿菌數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組糞便中雙歧桿菌數(shù)較本組治療前明顯升高，大腸桿菌數(shù)較本組治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，輔助治療組糞便中雙歧桿菌數(shù)明顯高于常規(guī)組，大腸桿菌數(shù)明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組炎性因子水平比較 治療前，兩組血清IL-10、TNF-α、CRP、sICAM-1水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清IL-10水平較本組治療前明顯升高，TNF-α、CRP、sICAM-1水平較本組治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，輔助治療組血清IL-10水平明顯高于常規(guī)組，TNF-α、CRP、sICAM-1水平明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 輔助治療組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表3 兩組腸道菌群數(shù)比較拷貝數(shù)/g濕便)

表4 兩組炎性因子水平比較

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較[n(%)]

3 討 論

兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，包括呼吸系統(tǒng)黏液分泌較少、支氣管管腔狹窄、纖毛運(yùn)動(dòng)差、肺泡數(shù)量相對(duì)較少等，使得小兒容易引發(fā)肺炎。除此以外，兒童肺炎的發(fā)生還與機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育不全有關(guān)；另外，兒童容易發(fā)生腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及傳染病，諸多因素共同作用使得兒童肺炎發(fā)病率提高[6-7]。SP患兒往往會(huì)累及呼吸系統(tǒng)以外的重要系統(tǒng)，如消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等，引發(fā)多器官功能障礙，出現(xiàn)重癥全身炎性反應(yīng)、嚴(yán)重通氣換氣功能障礙，對(duì)患兒生命健康極其不利[8]。全身性炎性反應(yīng)是SP的主要病理特征，肺炎發(fā)病過(guò)程中炎性反應(yīng)對(duì)患兒腸道微生物平衡具有破壞作用，造成細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，從而激活全身性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸功能障礙，腸道菌群失調(diào)[9]。因此，研究SP患兒菌群失調(diào)及炎性因子水平異常的治療方法顯得極其重要。

本研究分別檢測(cè)了治療前后兩組患兒糞便中雙歧桿菌及大腸桿菌數(shù)。陳曦等[10]對(duì)SP患兒腸道菌群進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患兒腸道中益生菌群數(shù)水平低于健康對(duì)照組，而大腸桿菌等致病菌顯著高于健康兒童，從而得出腸道菌群紊亂能夠加重全身炎性反應(yīng)程度的結(jié)論。雙歧桿菌是腸道中主要益生菌，通過(guò)抑制致病菌繁殖來(lái)促進(jìn)腸道菌群處于平衡狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組糞便中雙歧桿菌、大腸桿菌數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束后，兩組患兒糞便菌群數(shù)有所變化，雙歧桿菌數(shù)較治療前顯著上升，大腸桿菌數(shù)較治療前顯著下降，且輔助治療組兩種菌種數(shù)變化水平明顯大于常規(guī)組，提示腸內(nèi)微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)輔助治療能有效促進(jìn)SP患兒腸道菌群失調(diào)恢復(fù)平衡，從而減緩病情進(jìn)展。分析原因，輔助治療組應(yīng)用長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌及糞腸球菌三聯(lián)活菌散，使得患兒腸道內(nèi)益生菌數(shù)量上升，進(jìn)而有效抑制致病菌及過(guò)路菌繁殖，進(jìn)而確保腸道微生物處于平衡狀態(tài)[11]。

炎性反應(yīng)是造成多器官障礙的重要病理因素。腸道微生物水平失衡，使得致病菌進(jìn)入血液循環(huán)，并以病原模式分子的形式與受體結(jié)合，進(jìn)而介導(dǎo)炎性反應(yīng)激活。CRP廣泛分布于人體，是機(jī)體受到微生物入侵時(shí)產(chǎn)生的急性蛋白，健康者血清中CRP水平低于3 mL，但體內(nèi)存在炎性反應(yīng)時(shí)CRP水平會(huì)迅速增加。研究報(bào)道，肺炎患兒血清中CRP水平明顯上升，因此，CRP可作為機(jī)體炎性反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)用于評(píng)價(jià)SP患兒治療情況[12]。TNF-α是一種促炎因子，能夠介導(dǎo)炎性反應(yīng)，能夠?qū)εK器組織造成損害；sICAM-1是一種免疫因子，主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞，能夠釋放大量抑炎因子IL-10，導(dǎo)致炎性因子水平失調(diào)，使病情加重[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組血清IL-10水平較本組治療前明顯升高，TNF-α、CRP、sICAM-1水平較本組治療前明顯下降，但輔助治療組血清各炎性因子變化水平顯著大于常規(guī)組，說(shuō)明雙歧桿菌三聯(lián)活菌散能有效調(diào)節(jié)SP患兒血清炎性因子水平，使其恢復(fù)正常水平，進(jìn)而減輕機(jī)體全身炎性反應(yīng)。方興等[15]用小劑量多巴胺聯(lián)合美羅培南治療SP患兒，治療后患兒血清中TNF-α、CRP顯著下降，IL-10水平明顯上升，與本研究結(jié)果相似。

SP患兒主要表現(xiàn)為胸骨凹陷、肺部啰音、呼吸困難、心律異常及發(fā)紺等，有效改善這些臨床癥狀是促進(jìn)患兒病情好轉(zhuǎn)的主要依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，輔助治療組胸骨凹陷、肺部啰音、呼吸困難、心律異常及發(fā)紺消失時(shí)間短于常規(guī)組，提示腸內(nèi)微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)輔助治療能有效促進(jìn)患兒臨床癥狀消失，進(jìn)而加快病情恢復(fù)，這可能與雙歧桿菌三聯(lián)活菌散對(duì)腸道菌群及血清炎性因子的調(diào)節(jié)作用有關(guān)，通過(guò)腸道微生態(tài)平衡來(lái)減緩機(jī)體炎性反應(yīng)，進(jìn)而有效改善患兒各項(xiàng)臨床癥狀。兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但輔助治療組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明腸內(nèi)微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)輔助治療能減少患兒呼吸衰竭、心力衰竭、菌血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)其預(yù)后有重要作用。

綜上，腸內(nèi)微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)輔助治療SP患兒能有效促進(jìn)其各項(xiàng)臨床癥狀消失，使患兒腸道菌群恢復(fù)平衡狀態(tài)，進(jìn)而減緩其全身性炎性反應(yīng)，并有助于減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。