劉 锫,彭 燕

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科,重慶 408300)

非靜脈曲張性上消化道出血(NVUGIB)是一種臨床常見消化系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率高、疾病進展速度快等特點，與手術(shù)、食管癌、消化道潰瘍等有著極為密切的聯(lián)系[1-2]。傳統(tǒng)手術(shù)止血創(chuàng)傷性較大，患者接受度、耐受性較低，藥物止血綜合治療效果一般。隨著我國醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡止血被廣泛應(yīng)用于臨床，其具有起效迅速、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點[3]。目前，內(nèi)鏡下注射止血與金屬肽夾止血的應(yīng)用效果受到臨床高度關(guān)注。本研究探討了內(nèi)鏡下注射止血與金屬鈦夾止血治療急性NVUGIB的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2020年4月本院收治的86例急性NVUGIB患者，以雙盲隨機抽樣法分為觀察組和對照組，每組43例。納入標準：(1)均符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血多學(xué)科防治共識》[4]中急性NVUGIB診斷標準；(2)年齡在18周歲以上；(3)病歷資料齊全、完整；(4)家屬均已簽署有關(guān)本項研究的知情同意書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤；(2)中途退出本研究；(3)研究未開展前接受過對癥治療；(4)處于哺乳期、妊娠期女性；(5)合并凝血功能障礙；(6)合并重度貧血、營養(yǎng)不良；(7)有酒精、藥物濫用史；(8)近期接受過重大腹部手術(shù)；(9)有重大臟器衰竭或功能障礙。觀察組中女19例，男24例；年齡24～72歲，平均(48.62±3.44)歲；病程3～14 d，平均(8.52±1.64)d；體重46～82 kg，平均(64.52±3.19)kg；胃潰瘍出血16例、十二指腸球部潰瘍出血14例、吻合口潰瘍出血13例；Forrest分級Ⅰa 5例，Ⅰb 15例，Ⅱa 7例，Ⅱb 16例。對照組中女20例，男23例；年齡25～71歲，平均(48.59±3.42)歲；病程4～13 d，平均(8.55±1.61)d；體重48～81 kg，平均(64.55±3.16)kg；胃潰瘍出血15例、十二指腸球部潰瘍出血17例、吻合口潰瘍出血11例；Forrest分級Ⅰa 6例，Ⅰb 14例，Ⅱa 8例，Ⅱb 15例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者入院后均給予糾正電解質(zhì)、止血、抑酸、輸血、禁食等對癥治療，搭建靜脈通道、留置導(dǎo)管，實時監(jiān)測心率、血壓及中心靜脈壓。根據(jù)患者失血量，予以液體、輸血治療。若患者意識恢復(fù)、四肢紅潤、心率恢復(fù)，則停止補液，實行內(nèi)鏡治療操作。(1)觀察組：內(nèi)鏡下通過活檢通道將鈦夾推送器插入(型號：OlympusHx25LR21)，金屬鈦夾(型號：MD850)對準破潰的血管兩側(cè)，收緊之后將金屬肽夾釋放，緊箍整根目標血管及周圍組織，截斷血流。(2)對照組：在內(nèi)鏡下通過活檢通道插入黏膜注射針(型號：OlympusNM14L)，給予1∶10 000的腎上腺素對出血部位及血管殘端周圍黏膜組織進行多點注射，每點注射2～3 mL，共計注射8～12 mL。

1.2.2觀察指標 (1)臨床療效[5]：黑便、嘔血等癥狀在24 h內(nèi)消失，72 h內(nèi)無復(fù)發(fā)為顯效；黑便、嘔血等癥狀在72 h內(nèi)消失,72 h內(nèi)偶有復(fù)發(fā)為有效；黑便、嘔血等癥狀無變化、無好轉(zhuǎn)為無效。總有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)72 h再出血率：術(shù)后72 h內(nèi)密切觀察患者出血情況，計算再出血率。再出血率=再出血例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)其他指標：包括糞便潛血轉(zhuǎn)陰時間、恢復(fù)腸鳴音時間、止血時間、住院時間。

2 結(jié) 果

2.12組臨床治療情況比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、圖1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

A為治療前，B為治療后。

2.22組糞便潛血轉(zhuǎn)陰時間等指標比較 觀察組糞便潛血轉(zhuǎn)陰時間、恢復(fù)腸鳴音時間、止血時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組糞便潛血轉(zhuǎn)陰時間等指標比較

2.32組72 h再出血率比較 觀察組72 h再出血率為2.33%(1/43)明顯低于對照組的18.60%(8/43)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

將近70%的上消化道出血疾病患者為NVUGIB，多見于中老年人群，且男性發(fā)生率明顯高于女性[6]。NVUGIB可在胰膽管、胃十二指腸等部位發(fā)病，治療期間多合并急性胃黏膜病變、消化性潰瘍、血管畸形等，具有出血量大、病情進展迅速等特點。NVUGIB如果治療不及時或方法不當，極易發(fā)展成為休克，對患者生命安全、身體健康構(gòu)成較大威脅[7]。NVUGIB病死率可高達6%～10%[8]。以往臨床治療NVUGIB主要以藥物治療為主，通過給予血管活性、保護胃黏膜、抑酸等藥物，加快出血創(chuàng)面凝結(jié)、愈合，進而發(fā)揮止血作用[9]。由于大部分NVUGIB患者為老年人，機體綜合能力較差，且合并較多基礎(chǔ)病，對藥物代謝能力、耐受能力均較低，藥物治療很難取得理想的止血效果，極易出現(xiàn)再出血[10]。

隨著我國內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡介入治療在NVUGIB治療中取得了顯著效果，可及時發(fā)現(xiàn)病變的程度和位置。內(nèi)鏡下藥物注射腎上腺素，可加快局部黏膜下血管收縮，誘導(dǎo)血管內(nèi)血小板聚集，形成血栓。通過壓迫效應(yīng)對微小血管形成壓迫，起到止血或減慢血流速作用。但由于不能注射硬化劑，故單純內(nèi)鏡下藥物注射治療會增加穿孔、潰瘍擴大風(fēng)險。內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療利用金屬肽夾閉合產(chǎn)生物理機械力量，阻斷出血血管及周圍組織血流，進而達到止血作用[11]。由于金屬肽夾止血夾取的組織相對較少，一般不會加重病情或引起繼發(fā)性潰瘍。在治療1周后，金屬肽夾會脫落，通過肛門排出。因此，內(nèi)鏡下金屬肽夾止血在潰瘍性出血、小血管破裂出血治療中均可取得顯著的止血效果[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率、糞便潛血轉(zhuǎn)陰時間、恢復(fù)腸鳴音時間、止血時間、住院時間及72 h再出血率明顯優(yōu)于對照組。提示內(nèi)鏡下金屬肽夾止血在急性NVUGIB治療中的止血效果確切。但是，內(nèi)鏡止血治療期間需要注意以下幾點：(1)嚴格把握內(nèi)鏡檢查及治療時機、適應(yīng)證等，尤其對于老年NVUGIB患者，術(shù)前應(yīng)明確患者有無肝硬化、心肺功能不全等。(2)急性失血的NVUGIB患者，機體耐受力明顯降低，且病情變化速度較快，應(yīng)選擇合適的內(nèi)鏡止血方法。同時，先進行抗失血性休克治療，直至病情穩(wěn)定后，再實施內(nèi)鏡止血治療，降低疾病治療風(fēng)險，力求有效、安全、迅速等。(3)金屬夾鉗操作時應(yīng)與病灶接觸，角度調(diào)整在60°～90°，充分張開金屬夾，指導(dǎo)患者適當吸氣，用力將病灶夾住，確保金屬夾在出血病灶的中央。

綜上所述，內(nèi)鏡下金屬肽夾止血在急性NVUGIB治療中可取得顯著的止血效果，可縮短止血時間，降低再出血率，具有較高臨床應(yīng)用價值。