鐘小鋼，田 君，張 誼，崔 婧，汪曾子，冉淑瓊，向天雨2,，張雪梅△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院醫(yī)護(hù)科，重慶 400050；2.重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)研究院，重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院信息中心，重慶 400050)

骨關(guān)節(jié)疾病是一類(lèi)好發(fā)于中老年人的骨科常見(jiàn)疾病[1]，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限[2]。目前，該類(lèi)疾病呈現(xiàn)年輕化發(fā)展趨勢(shì)[3]。本研究通過(guò)對(duì)某康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院收治的骨關(guān)節(jié)疾病患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析，旨在探究骨關(guān)節(jié)疾病患者住院費(fèi)用的影響因素和支配住院費(fèi)用的公因子，以期為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和相關(guān)部門(mén)合理控制醫(yī)療費(fèi)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月1日至2019年12月31日重慶市某三級(jí)康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院1 203例骨關(guān)節(jié)疾病患者為研究對(duì)象，其中男408例(33.9%)，女795例(66.1%)；全自費(fèi)155例(12.9%)，居民醫(yī)保134例(11.1%)，職工醫(yī)保904例(75.1%)，其他10例(0.8%)；平均年齡(57.54±18.30)歲；平均住院時(shí)間(25.96±29.66)d，中位數(shù)為18 d(10～33 d)；平均并發(fā)癥數(shù)量為4種，排名前3位的為高血壓、2型糖尿病和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)編碼規(guī)則，主要診斷為骨關(guān)節(jié)疾病，包含關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、腰椎間盤(pán)突出、骨質(zhì)疏松、頸椎病、頸椎/腰椎/膝關(guān)節(jié)退行性病變、肩周炎等。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院費(fèi)用信息不全或費(fèi)用為0。

1.2方法 通過(guò)查閱住院病案系統(tǒng)，收集患者基本信息和住院費(fèi)用信息，其中基本信息包含患者性別、年齡、支付方式、住院時(shí)間、并發(fā)癥、主要診斷；費(fèi)用信息包含住院總費(fèi)用、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)等。通過(guò)請(qǐng)教臨床及醫(yī)保專(zhuān)家，對(duì)原始費(fèi)用進(jìn)行合并整理。

2 結(jié) 果

2.1住院費(fèi)用構(gòu)成分析 骨關(guān)節(jié)疾病患者平均住院費(fèi)用為16 761.03元，中位數(shù)為10 560.74(5 472.43～19 668.80)元。住院費(fèi)用構(gòu)成中，中醫(yī)治療費(fèi)占27.28%，康復(fù)費(fèi)占19.51%，治療操作費(fèi)占16.37%，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占11.25%，非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)占9.91%，其中材料費(fèi)最少，占0.40%。見(jiàn)表1。

表1 住院費(fèi)用構(gòu)成分析

2.2住院費(fèi)用影響因素分析 因住院費(fèi)用不服從正態(tài)分布，因此對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后將住院費(fèi)用作為因變量，住院時(shí)間、性別、年齡、并發(fā)癥數(shù)量、支付方式作為自變量，進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸模型分析。結(jié)果顯示，影響住院費(fèi)用的因素依次為住院時(shí)間、并發(fā)癥數(shù)量和性別，回歸方程為Y=2.671+0.841X1+0.04X2+0.105X4。住院費(fèi)用回歸方程的假設(shè)檢驗(yàn)表明模型差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1 128.94，P<0.001)，決定系數(shù)為0.740，即住院時(shí)間、并發(fā)癥數(shù)量、性別模型可解釋骨關(guān)節(jié)疾病患者住院費(fèi)用總變異的74.0%。共線(xiàn)性診斷結(jié)果顯示，住院時(shí)間、并發(fā)癥數(shù)量、性別的方差膨脹因子分別為1.015、1.015和1.001，均小于10，即骨關(guān)節(jié)疾病患者住院費(fèi)用影響因素的回歸模型不存在多重共線(xiàn)性。見(jiàn)表2、3。

表2 多重線(xiàn)性回歸模型賦值情況

表3 住院費(fèi)用多重線(xiàn)性回歸分析結(jié)果

2.3住院費(fèi)用因子分析 住院費(fèi)用的KMO統(tǒng)計(jì)量為0.877，Bartlett球性檢驗(yàn)卡方值為10 271.534 4，自由度為55，P<0.001。對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行因子分析，采用主成分分析法提取公因子，Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)在3次迭代后收斂，一共提取2個(gè)公因子，特征值均大于1，見(jiàn)表4。公因子1包含7個(gè)項(xiàng)目，分別是中藥費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和其他費(fèi)；公因子2包含4個(gè)項(xiàng)目，分別是西藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療操作費(fèi)和材料費(fèi)。條目的因子載荷介于0.423～0.904，大于推薦值0.4[5]，見(jiàn)表5。公因子1的方差貢獻(xiàn)率為44.32%，公因子2的方差貢獻(xiàn)率為22.75%，2個(gè)公因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為67.07%，大于50%以上的認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。

表4 因子解釋原有變量的總方差

表5 最大方差法旋轉(zhuǎn)后因子負(fù)荷矩陣

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，1 203例骨關(guān)節(jié)疾病患者單次住院費(fèi)用為10 560.74元，高于廣東省某三甲中醫(yī)綜合醫(yī)院骨科診斷分類(lèi)相關(guān)組住院費(fèi)用(8 373.07元)[8]，低于湖北省某三甲醫(yī)院骨外科診斷分類(lèi)相關(guān)組住院費(fèi)用(21 237.75元)[9]，單次住院費(fèi)用占重慶市2019年居民人均可支配收入的36.52%[10]。提示骨關(guān)節(jié)疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。本研究結(jié)果顯示，住院時(shí)間越長(zhǎng)，則住院總費(fèi)用費(fèi)用越高，與陶婉菊等[11]的研究一致。住院時(shí)間越長(zhǎng)則提示病情越嚴(yán)重，必然會(huì)增加檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用[12]。本研究結(jié)果顯示，骨關(guān)節(jié)疾病患者住院時(shí)間中位數(shù)為18(10～33)d，高于賈農(nóng)等[13]研究中骨科診斷分類(lèi)相關(guān)組平均住院時(shí)間(12.8 d)，高于明星辰等[9]研究中骨外科診斷分類(lèi)相關(guān)組平均住院時(shí)間(13.06 d)，高于2017年全國(guó)三級(jí)醫(yī)院平均住院時(shí)間(9.8 d)[14]，遠(yuǎn)高于楊業(yè)春等[8]研究中骨科骨關(guān)節(jié)疾病診斷分類(lèi)相關(guān)組平均住院時(shí)間(7.45 d)。這可能是因?yàn)楸狙芯恐谢颊咭岳夏耆藶橹?，年齡大，鈣流失嚴(yán)重，同時(shí)基礎(chǔ)疾病較多，免疫抵抗力相對(duì)較低，恢復(fù)較慢。

本研究結(jié)果顯示，性別是住院費(fèi)用的影響因素，相對(duì)于女性患者，男性患者住院費(fèi)用更高，與湯羽等[15]研究一致。這可能與男性抽煙、喝酒等導(dǎo)致處于亞健康狀況有關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥數(shù)量越多，則住院費(fèi)用越高，與劉瑞奇等[17]研究結(jié)果一致。本研究中，骨關(guān)節(jié)疾病患者平均并發(fā)癥數(shù)量為4種，以高血壓、糖尿病等慢性代謝性基礎(chǔ)疾病為主。這些并發(fā)癥需要長(zhǎng)期服藥治療[18-19]，且會(huì)損傷其他器官，增加患者恢復(fù)時(shí)間，延長(zhǎng)其住院時(shí)間。因此，控制住院時(shí)間是降低住院費(fèi)用的有效措施。本研究結(jié)果顯示，骨關(guān)節(jié)疾病患者住院費(fèi)用構(gòu)成中排名前5位的依次是中醫(yī)治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、治療操作費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)，超過(guò)總費(fèi)用的80%。從因子分析的結(jié)果來(lái)看，第一個(gè)公因子的方差貢獻(xiàn)率為44.32%，其中治療費(fèi)占總費(fèi)用的37.19%；第二個(gè)公因子分方差貢獻(xiàn)率為22.75%，其中治療操作費(fèi)占總費(fèi)用的16.37%?？傊委熧M(fèi)用超過(guò)了住院總費(fèi)用的50%。提示骨關(guān)節(jié)疾病患者住院費(fèi)用主要由治療費(fèi)起決定性作用，因此合理控制治療費(fèi)是降低住院費(fèi)用的重要手段。

綜上所述，骨關(guān)節(jié)疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。住院時(shí)間、并發(fā)癥數(shù)量、性別是住院費(fèi)用的影響因素，住院費(fèi)用的構(gòu)成以治療費(fèi)為主。因此，縮短住院時(shí)間、控制治療費(fèi)是減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要途徑。作者建議：(1)積極探索診斷分類(lèi)相關(guān)組、疾病管理智能分析和評(píng)估、單病種付費(fèi)等多種制度，以期為醫(yī)院管理的持續(xù)改進(jìn)奠定基礎(chǔ)。(2)定期對(duì)科室病案質(zhì)量進(jìn)行考核，通過(guò)戴明環(huán)等工具持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。(3)加強(qiáng)科室間會(huì)診，不斷優(yōu)化治療技術(shù)，改進(jìn)治療方案。(4)在關(guān)注疾病本身的同時(shí)，加強(qiáng)患者并發(fā)癥等基礎(chǔ)疾病的管理，提高患者依從性。