戴金升，劉錦峰，溫曉慧，杜晶艷，王寧宇

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,北京 100020)

牙源性上頜竇炎是耳鼻咽喉頭頸外科、口腔科常見疾病，但在臨床工作中往往被低估。既往研究提示，約10%～12%的上頜竇炎與牙源性疾病有關(guān)[1-3]，實際上，其真實發(fā)病率可能高達10%～40%[4-6]。雖然牙源性上頜竇炎的臨床表現(xiàn)往往并不典型，但其病理生理、微生物學、診斷和治療等與其他上頜竇炎差異較大。因此，如不能正確診斷，常常導致相關(guān)治療甚至手術(shù)的失敗[7]。

上頜竇的發(fā)育大多始自胚胎第4個月，從鼻甲外下方的鼻道上皮向外側(cè)突出生長，通過成骨細胞與破骨細胞的相互作用，逐漸侵蝕鄰近的骨質(zhì)，由此形成小腔而成為竇。通常男性在30歲左右、女性在20歲左右上頜竇體積達到最大值[8]。上頜竇過度發(fā)育，可導致牙槽突骨質(zhì)變薄[9]，可能是牙源性感染易通過局部擴散引起上頜竇炎的原因之一。

由此可見，上頜竇的氣化發(fā)育程度與牙源性上頜竇炎的發(fā)病關(guān)系密切。既往研究大多認為，上頜竇的發(fā)育雖然存在人種及性別差異，但并沒有明顯的側(cè)別差異[8,10]，此觀點尚無法解釋牙源性上頜竇炎單側(cè)發(fā)病的臨床特點及其病因機制。因此，本文通過對牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度、雙側(cè)上頜竇高度、矢狀位對角線長度以及牙槽突氣化深度的比較，初步探討上頜竇氣化發(fā)育在牙源性鼻竇炎形成中的作用，以提高對牙源性鼻竇炎的認識。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院2019年1—12月因牙源性上頜竇炎行鼻竇CT檢查的患者28例，其中男15例，年齡33～62歲，平均年齡(47.6±10.1)歲；女13例，年齡24～74歲，平均年齡(51.3±10.7)歲。入選標準：①牙源性上頜竇炎診斷明確；②男性年齡≥30歲，女性年齡≥20歲；③單側(cè)發(fā)病，對側(cè)上頜竇正常。排除標準：①有頭顱、鼻竇及口腔外傷、手術(shù)史；②有鼻竇、上頜骨腫瘤史；③存在上頜竇口腔瘺。

1.2 影像學檢查

采用美國GE Light Speed 64層螺旋CT掃描。掃描范圍自額竇上緣至上頜骨牙槽突下緣。骨算法成像，重建層厚0.625 mm，間隔0.5 mm，螺距0.562。圖像影像系統(tǒng)查看及測量。拖動鼠標，同時從冠狀面和矢狀面連續(xù)觀察上頜竇氣化程度及與牙槽突骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

1.2.1 上頜竇向牙槽突的氣化分型 按劉錦峰等[9]對上頜竇前部氣化的CT觀察分為3型：上頜竇底部不低于硬腭的口腔面為I型，上頜竇底部低于硬腭的口腔面，上頜竇底完整，牙根未突入上頜竇為II型，牙根突入到上頜竇為III型。

1.2.2 徑線的確定與測量 CT窗寬2 000 Hu，窗位200 Hu。冠狀位上定位上頜第二磨牙，其雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)最突出處分別記為a、b點，ab連線的中垂線即為該磨牙長軸，沿其長軸測量牙槽突骨質(zhì)厚度T[11]；以上頜第二磨牙長軸與上頜竇底交點c為起點，做垂直線與眶底交點為d，測量c-d長度記為上頜竇高度H;以雙側(cè)鼻底最低點做連線，自c點向該連線做垂直線，測量其長度記為上頜骨牙槽突氣化深度D。矢狀位CT上測量上頜竇前下角至后上角對角線長度記為L(圖1)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇氣化類型

患側(cè)上頜竇向牙槽突氣化II型11例(39.29%)，III型17例(60.71%)，健側(cè)上頜竇向牙槽突氣化I型2例(7.14%)，II型23例(82.14%)，III型3例(10.72%)。

2.2 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度比較

患側(cè)上頜骨牙槽突厚度：(5.67±1.79)mm，健側(cè)上頜骨牙槽突厚度：(7.88±2.77)mm。患側(cè)上頜骨牙槽突厚度明顯小于健側(cè)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖2A。

2.3 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇向牙槽突局部氣化深度比較

患側(cè)上頜竇向牙槽突局部氣化深度：(8.67±2.71)mm，健側(cè)上頜竇向牙槽突局部氣化深度：(6.31±3.78)mm?；紓?cè)上頜竇向牙槽突局部氣化深度明顯大于健側(cè)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖2A。

2.4 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇高度及矢狀位對角線長度比較

患側(cè)上頜竇高度：(42.34±5.26)mm，健側(cè)上頜竇高度：(41.20±5.67)mm。雙側(cè)上頜竇高度無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)?；紓?cè)上頜竇對角線長度：(46.90±4.65)mm，健側(cè)上頜竇對角線長度：(45.99±5.88)mm。雙側(cè)對角線長度無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見圖2B。

圖1 徑線的確定與測量 A：上頜竇氣化高度(H)測量； B：上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度(D)及上頜骨牙槽突局部氣化深度(T)測量； C：上頜竇矢狀位對角線長度(L)測量；雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)最突出處分別記為a、b點，以上頜第二磨牙長軸與上頜竇底交點c為起點，做垂直線與眶底交點為d

圖2 牙源性上頜竇炎雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度及上頜竇氣化比較(*P<0.05) A：雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度及牙槽突氣化深度； B：雙側(cè)上頜竇高度及矢狀位對角線長度

圖3 牙源性上頜竇炎雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與牙槽突氣化深度的相關(guān)性 A：患側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與牙槽突氣化深度相關(guān)性; B：健側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與牙槽突氣化深度相關(guān)性

2.5 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與牙槽突氣化深度相關(guān)性分析

分別對患側(cè)及健側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度及牙槽突氣化深度進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)健側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度及牙槽突氣化深度呈明顯負相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，而患側(cè)二者之間無明顯相關(guān)關(guān)系(P>0.05)，見圖3。

3 討論

本研究中所有牙源性上頜竇炎患者患側(cè)上頜竇發(fā)育均為II型或III型，即上頜竇牙槽突處氣化超出了硬腭的口腔面。而在正常人群中，上頜竇牙槽突處氣化I型所占比例最高，雙側(cè)分別占49%和51%，II、III型占比相對較少[9]。由此可見，上頜竇氣化可能與牙源性上頜竇炎的發(fā)生有關(guān)，上頜竇氣化程度較高時容易發(fā)生上頜竇牙源性感染。

除醫(yī)源性損傷致上頜竇口腔瘺等以外，牙周感染(40.38%)及牙源性囊腫(6.66%)是牙源性上頜竇炎的最常見原因[12]。然而，臨床上牙周感染患者群體巨大，但僅少數(shù)患者同時伴發(fā)牙源性上頜竇炎，說明在牙源性上頜竇炎發(fā)病中，尚有其他重要影響因素參與。從本研究結(jié)果來看，牙槽突骨質(zhì)厚度與牙源性上頜竇炎密切相關(guān)，患側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度明顯薄于健側(cè)。Arias-Irimia等[12]發(fā)現(xiàn)，磨牙區(qū)域病變所致牙源性鼻竇炎比例最高，約占47.68%，這與上頜后牙區(qū)與上頜竇底關(guān)系密切，牙根易突入牙槽突骨質(zhì)，從而太過靠近甚至進入上頜竇底有關(guān)[13]。牙源性感染往往通過骨髓、血管或淋巴管累及上頜竇黏膜，引起黏膜感染，竇腔黏膜氧供缺乏，纖毛活性及轉(zhuǎn)運功能受損，黏液產(chǎn)生增多并潴留在上頜竇中，導致牙源性上頜竇炎[14-15]。因此，牙槽突骨質(zhì)厚度可能是影響牙源性感染能否突破屏障累及上頜竇的重要因素，牙槽突骨質(zhì)厚度較薄時，上頜后牙處感染更容易突破骨質(zhì)屏障感染上頜竇黏膜，導致上頜竇炎。

結(jié)果顯示，在牙源性上頜竇炎患者中，上頜竇冠狀位高度及矢狀位對角線長度的健、患側(cè)比較無明顯差異，提示牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇在高度及矢狀位對角線上的發(fā)育及氣化是對稱的，這與之前的研究結(jié)果相一致[8,10,16],上頜竇體積存在人種和性別的差異，但并無明顯側(cè)別差異，雙側(cè)上頜竇發(fā)育在整體上是對稱的。然而，雙側(cè)上頜骨牙槽突氣化深度的比較顯示，牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇存在牙槽突部位氣化深度不對稱的現(xiàn)象，患側(cè)氣化深度明顯大于健側(cè)。上頜竇向上頜骨牙槽突的氣化深度反映了上頜竇發(fā)育中在牙槽突位置的局部氣化程度。結(jié)合牙槽突骨質(zhì)厚度研究結(jié)果，提示上頜竇的氣化發(fā)育在各個方向上并非是均勻統(tǒng)一的，局部可能存在氣化加深的現(xiàn)象，上頜竇于牙槽突部位的局部氣化加深可能導致局部上頜骨牙槽突骨質(zhì)變薄，從而易感牙源性上頜竇炎。

實際上，導致牙槽突骨質(zhì)變薄的原因包括上頜竇的氣化壓迫、牙周疾病等所致牙槽骨吸收等多個方面[17]。牙周感染可釋放白三烯和前列腺素，吸引中性粒細胞和巨噬細胞聚集，從而上調(diào)破骨細胞活性，導致骨質(zhì)吸收變薄[15，17]。本研究顯示，牙源性上頜竇炎患者健側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與上頜竇牙槽突氣化深度呈明顯負相關(guān)關(guān)系，說明上頜竇于牙槽突部分的局部氣化可導致牙槽突骨質(zhì)的變薄。而在患側(cè)，除上頜竇氣化發(fā)育因素外，長期的牙周疾病等亦可導致牙槽突骨質(zhì)厚度和寬度的明顯萎縮[18-19]。因此患側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與局部氣化深度并無明顯負相關(guān)關(guān)系。牙槽突骨質(zhì)厚度取決于上述多種因素影響，是否與上頜竇牙槽突的氣化深度呈現(xiàn)典型的線性相關(guān)關(guān)系取決于各因素在牙槽突骨質(zhì)厚度形成中所占的比重大小。由此可見，牙源性上頜竇炎的形成可能是上頜竇牙槽突部位過度氣化，牙槽突骨質(zhì)厚度變薄以及牙周疾病等共同作用的結(jié)果。

在臨床工作中，對于上頜竇牙槽突部位氣化過深的患者發(fā)生牙周感染等疾病時，需積極治療牙周疾病，避免其進一步發(fā)展引起牙源性上頜竇炎。同時，由于該部分患者上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度本身較薄，在進行相關(guān)手術(shù)操作時需注意精細操作，避免因醫(yī)源性損傷導致牙源性上頜竇炎風險的增高。

4 結(jié)論

牙源性上頜竇炎的發(fā)病與上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度有關(guān)，骨質(zhì)越薄越容易發(fā)病；牙源性上頜竇炎患者上頜骨牙槽突部位存在雙側(cè)不對稱性局部氣化現(xiàn)象，單側(cè)氣化加深可導致該側(cè)牙槽突骨質(zhì)于上頜竇底一側(cè)的吸收變薄，可能是牙源性上頜竇炎的易感因素；牙源性上頜竇炎的形成可能是上頜骨牙槽突部位過度氣化，牙槽突骨質(zhì)變薄以及牙周疾病等共同作用的結(jié)果。