楊邡儷，汪世洋，任婉麗，馮怡，白艷霞

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710061)

喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷是甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)的常見并發(fā)癥，需要重點(diǎn)保護(hù)，術(shù)中牽拉、腫瘤壓迫或侵犯、局部缺血、熱損傷以及吸引器的不當(dāng)使用都會導(dǎo)致神經(jīng)受損，其中牽拉是最主要的損傷機(jī)制[1-4]。喉上神經(jīng)受損時，喉黏膜感覺喪失，由于環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛，導(dǎo)致音調(diào)降低，可分為暫時性音調(diào)降低和永久性音調(diào)降低。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷后出現(xiàn)短期聲音嘶啞，若為雙側(cè)損傷則使聲帶外展受限，常有嚴(yán)重呼吸困難，需作氣管切開。術(shù)中常規(guī)解剖識別喉返神經(jīng)是喉返神經(jīng)保護(hù)的金標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)監(jiān)測可輔助85%初學(xué)者順利尋找喉返神經(jīng)[5]。很多研究表明神經(jīng)監(jiān)測是一個可以信賴的、可行性高的術(shù)中保護(hù)神經(jīng)措施，對于喉上神經(jīng)的保護(hù)也提供了極大的便利。

1 神經(jīng)監(jiān)測原理

神經(jīng)監(jiān)測的類型有氣管插管監(jiān)測和針刺電極監(jiān)測。針刺電極是將雙針電極通過環(huán)甲膜朝向頭部方向插入，置于聲帶稍下方的黏膜下層來獲得肌電信號。氣管插管電極監(jiān)測因其設(shè)置和使用的簡易性，非侵入性及接觸面積大的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用越來越廣泛[6-7]。氣管插管監(jiān)測首先需要表面有特殊電極的氣管插管與聲帶接觸，因喉返神經(jīng)含有運(yùn)動神經(jīng)纖維，通過探針直接刺激神經(jīng)，電刺激使運(yùn)動神經(jīng)纖維去極化，產(chǎn)生的動作電位傳遞至其支配區(qū)的聲帶肌肉接頭處，接頭前膜去極化，對鈣離子通透性增加，鈣離子內(nèi)流進(jìn)入神經(jīng)末梢，乙酰膽堿(acetylcholine，Ach)釋放進(jìn)入接頭間隙，與Ach受體結(jié)合產(chǎn)生終板電位，氣管插管前的監(jiān)測線路會有所感應(yīng)，神經(jīng)監(jiān)測儀就會發(fā)出連續(xù)的“嘟嘟”聲，并產(chǎn)生完整的波形[8]。喉返神經(jīng)走形變異較多，且直徑較細(xì)，容易受損，而喉返神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)位置固定且直徑較粗，所以暴露迷走神經(jīng)相對較容易，因此在顯露迷走神經(jīng)前可以先暴露頸動脈鞘，再找尋迷走神經(jīng)，使用1 mA電流刺激同側(cè)迷走神經(jīng)，獲得迷走神經(jīng)肌電信號，這首先可以排除儀器設(shè)備故障，其次結(jié)合術(shù)前喉鏡結(jié)果可間接反映術(shù)前喉返神經(jīng)功能良好。當(dāng)喉返神經(jīng)已完全暴露，且甲狀腺手術(shù)基本結(jié)束時，再次刺激同側(cè)迷走神經(jīng)，獲得肌電信號，并結(jié)合次日喉鏡結(jié)果顯示無聲帶麻痹，則可以證明術(shù)中神經(jīng)保護(hù)良好[9]。

2 神經(jīng)監(jiān)測分類

甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥中，喉返神經(jīng)損傷占有很大比重，主要導(dǎo)致聲帶麻痹。甲狀腺切除術(shù)中短暫性喉返神經(jīng)損傷和永久性損傷的發(fā)生率分別為2%～11%和0.6%～1.6%[10-13]。傳統(tǒng)的神經(jīng)保護(hù)措施大多是通過完全暴露喉返神經(jīng)，但是結(jié)構(gòu)完整不一定意味功能正常[14-15]。神經(jīng)監(jiān)測用于甲狀腺手術(shù)，主要有間斷性監(jiān)測和連續(xù)性監(jiān)測兩種。

間斷神經(jīng)監(jiān)測是目前最常用的監(jiān)測方式，術(shù)前按照神經(jīng)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟建立監(jiān)測通路，術(shù)中常規(guī)手持單極Prass球頭探針，運(yùn)用四步法依次在甲狀腺上下極之間氣管食管溝周圍探測，尤其是Berry韌帶、Zuckerkandl結(jié)節(jié)這些解剖復(fù)雜區(qū)域，如果有神經(jīng)走行，則顯示器會報警，如果神經(jīng)受損則會導(dǎo)致信號減弱，甚至出現(xiàn)警示聲消失[5]。對于喉返神經(jīng)分支與周圍組織血管的辨認(rèn)，神經(jīng)監(jiān)測為術(shù)者提供了極大的便利，甚至可以區(qū)分感覺支和運(yùn)動支[16-19]。在術(shù)前探測神經(jīng)信號的出現(xiàn)有助于識別喉不返神經(jīng)，喉不返神經(jīng)是由迷走神經(jīng)頸段發(fā)出，直接入喉。所以在氣管食管溝處神經(jīng)監(jiān)測無法探測到信號，為了排除是因?yàn)樯窠?jīng)受損而造成的信號消失，大多數(shù)外科醫(yī)生選擇在神經(jīng)暴露之前，先使用監(jiān)測探針在兩個部位檢測是否存在信號空白點(diǎn)，即喉返神經(jīng)常規(guī)顯露位置和甲狀腺下極水平迷走神經(jīng)探測區(qū)，該位置位于喉返神經(jīng)發(fā)出點(diǎn)近端，是非返性喉返神經(jīng)發(fā)出點(diǎn)遠(yuǎn)端，術(shù)中監(jiān)測時此兩點(diǎn)無法探及神經(jīng)信號，而甲狀腺上極迷走神經(jīng)水平可探及信號，顯示神經(jīng)功能良好，則高度提示喉不返神經(jīng)的可能[9]。

間斷神經(jīng)監(jiān)測不能在術(shù)中持續(xù)對神經(jīng)進(jìn)行測試，兩次監(jiān)測時間可能神經(jīng)就處于受損的狀態(tài)。連續(xù)神經(jīng)監(jiān)測的出現(xiàn)克服了間斷監(jiān)測的不足。連續(xù)性監(jiān)測需要將一自動周期性刺激電極(automatic periodic stimulation electrode，APS)固定于同側(cè)迷走神經(jīng)上(游離1～2 cm)，APS電極生成電流刺激同側(cè)的迷走神經(jīng)，電流通過迷走神經(jīng)傳遞到同側(cè)喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)支配的聲帶肌肉發(fā)生收縮，再通過氣管內(nèi)與聲帶靠近的電極接受信號，在肌電圖上則有所顯示，所以連續(xù)神經(jīng)監(jiān)測可以被描述為與手術(shù)同時進(jìn)行的重復(fù)脈沖刺激[20]。連續(xù)神經(jīng)監(jiān)測的優(yōu)勢在于:①整個手術(shù)過程中實(shí)時監(jiān)測整個迷走神經(jīng)和同側(cè)喉返神經(jīng)功能完整狀態(tài);②可識別與早期神經(jīng)損傷相關(guān)的肌電信號圖，從而發(fā)現(xiàn)即將發(fā)生的神經(jīng)損傷；③及時發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，立即停止致傷性手術(shù)操作，使其可能在術(shù)中恢復(fù)或是減輕損傷的嚴(yán)重程度，避免出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷;④預(yù)判術(shù)中肌電信號缺失后神經(jīng)功能能否恢復(fù)，手術(shù)結(jié)束前如果發(fā)現(xiàn)丟失的肌電信號恢復(fù)到初始值的50%，則術(shù)后患者的聲帶功能可能恢復(fù)正常[21-23]。APS電極在迷走神經(jīng)連續(xù)發(fā)放刺激，刺激頻率為30次/min，如果直接對喉返神經(jīng)持續(xù)的刺激會造成神經(jīng)以及聲帶的疲勞甚至損傷，而APS電極一般不會造成疲勞，同時術(shù)中也不影響間斷神經(jīng)監(jiān)測的使用。有文獻(xiàn)研究表明神經(jīng)監(jiān)測1～2 mA刺激強(qiáng)度，持續(xù)刺激頻率不高于30次/min，連續(xù)刺激迷走神經(jīng)不會引起心肺不良反應(yīng)[15,24-27]。年齡較大且伴有晚期房室傳導(dǎo)阻滯和/或佩戴心臟起搏器的患者，也可以安全進(jìn)行術(shù)中連續(xù)神經(jīng)監(jiān)測[28]。已有文獻(xiàn)表明連續(xù)神經(jīng)監(jiān)測相比間斷神經(jīng)監(jiān)測，可以有效降低術(shù)后永久性聲帶麻痹發(fā)生率，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29]。

3 神經(jīng)監(jiān)測用于保護(hù)喉上神經(jīng)

對于甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)后言語功能而言，僅保留喉返神經(jīng)功能良好是不夠的，只有在同時保留喉上神經(jīng)尤其是喉上神經(jīng)外支的情況下，嗓音才能得到最佳的恢復(fù)。喉上神經(jīng)外支主要功能為在高音時增加同側(cè)聲帶張力[30-31]，喉上神經(jīng)與甲狀腺上動脈具有密切的解剖關(guān)系，有文獻(xiàn)說明甲狀腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支損傷率達(dá)58%[32-34]。但是甲狀腺上極空間狹小且暴露困難，給肉眼識別并保護(hù)神經(jīng)帶來困難。2013年國際神經(jīng)監(jiān)測組織建議將喉返神經(jīng)監(jiān)測應(yīng)用于喉上神經(jīng)外支的識別[35]，這項(xiàng)輔助技術(shù)可以提高喉上神經(jīng)外支的識別率，也可以進(jìn)行術(shù)中術(shù)后的神經(jīng)功能監(jiān)測[36]。探針在接觸有神經(jīng)走形的組織時，會出現(xiàn)環(huán)甲肌的抽搐[37]，從而識別喉上神經(jīng)。

4 神經(jīng)檢測在機(jī)器人及腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

傳統(tǒng)甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)都有一頸前切口，會遺留長度約6～8 cm手術(shù)瘢痕，為滿足有美容要求的患者，腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，同時相比傳統(tǒng)開放術(shù)式，腔鏡手術(shù)具有瘢痕隱匿、皮瓣游離創(chuàng)傷小及疼痛較輕等優(yōu)勢[38-41]。腔鏡下神經(jīng)監(jiān)測目前所應(yīng)用的電極探針主要有:①開放術(shù)式中所應(yīng)用的手持探針;②通過穿刺孔進(jìn)入的長探針;③連有電極線的內(nèi)鏡鉗;④電極導(dǎo)線[42-44]。目前最為先進(jìn)的是同時具有神經(jīng)監(jiān)測功能的內(nèi)鏡鉗，既可以達(dá)到監(jiān)測的目的，同時也不用更換器械，頻繁更換手術(shù)器械會延長手術(shù)時間，且增加器械誤傷神經(jīng)可能。相比于手持探針需要更高強(qiáng)度的電刺激(已在動物模型上驗(yàn)證迷走神經(jīng)電流刺激需>5 mA，重復(fù)發(fā)放刺激>10 min)，但此程度的電刺激無不良生理影響。在腔鏡手術(shù)中根據(jù)手術(shù)者目的不同也可以對神經(jīng)監(jiān)測電流進(jìn)行調(diào)整，比如需要區(qū)分喉返神經(jīng)與周圍血管及組織、或是檢測其完整性，則使用低水平電流(1 mA)較為適宜，若是尋找神經(jīng)的位置，就需要加大電流(3 mA)。在國內(nèi)外腔鏡甲狀腺手術(shù)中，神經(jīng)監(jiān)測已成為一種必備設(shè)施，對于縮短手術(shù)時間和保護(hù)神經(jīng)完整性而言，相比不使用監(jiān)測，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[45-47]。

腔鏡手術(shù)的升華是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，其精細(xì)的機(jī)械臂手術(shù)防震設(shè)計(jì)，為手術(shù)者進(jìn)行精細(xì)神經(jīng)顯露和甲狀旁腺保護(hù)提供方便和保障[48]。除了手術(shù)切口較小，瘢痕隱匿以外，還具有可提供三維高分辨率、放大較多倍數(shù)手術(shù)視野及內(nèi)關(guān)節(jié)靈活的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，克服了腔鏡手術(shù)范圍小、手眼協(xié)調(diào)差的缺點(diǎn)[49-51]，目前是腔鏡手術(shù)中最為先進(jìn)的手術(shù)系統(tǒng)[52-54]。但是國外文獻(xiàn)研究表明對于聲帶麻痹這一重要并發(fā)癥而言，相比開放術(shù)式機(jī)器人并沒有明顯的降低其發(fā)生率[52,55]，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)目前也有許多方面限制了其廣泛應(yīng)用于臨床，比如術(shù)中觸覺反饋較差[52]，存在一定的視野盲區(qū)，手術(shù)時間長[56]。這無疑在術(shù)中對于顯露喉返神經(jīng)和保護(hù)其連續(xù)性造成了困難，此時神經(jīng)監(jiān)測的使用為手術(shù)提供了很多的便利[57]。同時內(nèi)鏡手術(shù)要求術(shù)者較多的依賴于視頻顯示器的反饋，國外已有學(xué)者證實(shí)神經(jīng)監(jiān)測的使用是對顯示器反饋信息的有效補(bǔ)充[58]。手持探針法與傳統(tǒng)頸部開放手術(shù)進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測類似[59]，其余3種監(jiān)測方式同樣可用，只是由機(jī)械臂遠(yuǎn)程操控。術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測除了和開放及腔鏡手術(shù)相同的優(yōu)點(diǎn)以外，還有助于加快患者低音響度的恢復(fù)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對于低音頻率及高音頻率的恢復(fù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[60]。同時有文獻(xiàn)證實(shí)神經(jīng)監(jiān)測可以幫助機(jī)器人術(shù)中更好地識別保護(hù)喉上神經(jīng)[61]?？傊?，使用神經(jīng)監(jiān)測可以通過功能的存在來證實(shí)喉返神經(jīng)的無損，用法及結(jié)果反饋簡單明了，使用過程中也不會對術(shù)者繼續(xù)手術(shù)操作造成影響，可以彌補(bǔ)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的不足，因此現(xiàn)階段國內(nèi)外均在機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中常規(guī)使用神經(jīng)監(jiān)測[57]。

5 神經(jīng)監(jiān)測的影響因素

在使用神經(jīng)監(jiān)測時除了神經(jīng)損傷造成波形異常以外，還有一些其他因素:①術(shù)中不合理使用肌松劑。肌松劑在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時用量過大，或是術(shù)中追加都會阻滯動作電位的傳播，造成聲帶肌肉松弛時間的延長，會使相同術(shù)區(qū)接受電刺激后出現(xiàn)的電信號減弱甚至消失。但是完全不使用肌松劑是不現(xiàn)實(shí)的，例如在麻醉誘導(dǎo)中進(jìn)行插管時，沒有肌松劑的幫助，可視喉鏡暴露聲門不充分，為插管帶來不便[62-65]現(xiàn)階段術(shù)前多使用羅庫溴銨誘導(dǎo)，術(shù)中由順式阿曲庫銨維持，目前已有動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明應(yīng)用舒更葡糖鈉2 mg/kg可快速恢復(fù)羅庫溴銨導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉抑制現(xiàn)象[66]，術(shù)中麻醉維持使用量0.05 mg/kg的順式阿曲庫銨既能滿足麻醉肌松需要又不影響喉返神經(jīng)監(jiān)測[67];②氣管插管深度及插管表面電極與聲帶非最佳接觸。氣管插管表面的電極在手術(shù)開始前在可視喉鏡的輔助下確定位置，信號良好，此時患者的體位為仰臥位，但在消毒鋪巾前，為了方便甲狀腺的暴露，術(shù)者都會進(jìn)行墊肩，使頸部處于過伸位，還有甲狀腺切除后氣管前空間的微妙變化，都會導(dǎo)致電極接觸不良。根據(jù)大多數(shù)的麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，插管固定在患者右側(cè)口角相比中間可以更加有效的防止脫管及顏面部受壓，可是固定時會導(dǎo)致插管順時針旋轉(zhuǎn)30°，那么表面電極就會有所移位，術(shù)者可以要求插管時以逆時針30°的角度插入并固定，就可以有效防止電極接觸不良。最佳插管深度與患者身高有關(guān)，根據(jù)大量臨床試驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，最佳平均深度男性(20.6±0.97)cm，女性(19.6±1.0)cm，如果過深或是過淺都會影響監(jiān)測信號的出現(xiàn)[6,68];③兒童及青少年甲狀腺手術(shù)。兒童的解剖結(jié)構(gòu)相比成人體積較小，手術(shù)空間較小，對于術(shù)者要求較高，兒童甲狀腺結(jié)節(jié)常為惡性，尤其直徑≥1cm孤立結(jié)節(jié)[69-70]。惡性結(jié)節(jié)需要進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，這更是讓同側(cè)喉返神經(jīng)受損的風(fēng)險增加。但在兒童中使用神經(jīng)監(jiān)測，相比常規(guī)氣管插管神經(jīng)監(jiān)測而言，更建議使用將雙頭電極通過環(huán)甲膜進(jìn)行穿刺的方式進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測，一方面針刺可以防止通過體位或是插管位置的變動而導(dǎo)致信號丟失，另一方面是兒童氣管相比成人直徑較細(xì)，目前氣管內(nèi)插管監(jiān)測的最小型號為6號，最小型號常用于14歲及以上兒童，年幼及體型較小兒童無法使用。針刺電極則不受年齡及體型限制，同時費(fèi)用較低，不受肌松藥物劑量的干擾。對于成人而言術(shù)前未使用氣管內(nèi)插管監(jiān)測的患者，如果術(shù)中需要，可以隨時要求建立監(jiān)測系統(tǒng)，所以對于兒童及部分成人而言，針刺電極優(yōu)勢更為顯著。

6 總結(jié)

神經(jīng)監(jiān)測將電生理學(xué)良好應(yīng)用于臨床，利用肌電信號的變化來預(yù)估喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)是否受損及功能狀態(tài)。但也有研究表明盡管神經(jīng)監(jiān)測是一個有效的術(shù)中保護(hù)神經(jīng)措施，可以降低暫時性聲帶麻痹發(fā)生率，但是否降低永久性聲帶麻痹發(fā)生率尚存爭議[71-72]，對于需要全切的患者，根據(jù)術(shù)中監(jiān)測結(jié)果可及時提出有助于決定是否需要分階段手術(shù)的指導(dǎo)意見。目前因?yàn)闀黾宇~外的手術(shù)費(fèi)用，并沒有在國內(nèi)甲狀腺手術(shù)中得到普遍應(yīng)用。但是為了提高手術(shù)的安全性及更加精細(xì)的操作，可以選擇相對費(fèi)用較低的環(huán)甲膜針刺電極神經(jīng)監(jiān)測。神經(jīng)監(jiān)測必將成為一些特殊甲狀腺手術(shù)的常規(guī)輔助技術(shù)[72]。