崔捷,溫清泉,楊洪,朱敏怡

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科，廣東 廣州 510095)

喉返神經(jīng)分支多，解剖變異多，其中喉不返神經(jīng)是一種較為少見的解剖變異，而喉不返神經(jīng)和頸交感神經(jīng)交通則罕見被報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道我院2020年2月收治的1例患者，以加深對喉返神經(jīng)解剖變異的認(rèn)識，減少術(shù)中神經(jīng)損傷。

1 臨床資料

患者女，30 歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1月余，無甲亢表現(xiàn)，無聲嘶、呼吸及吞咽困難。入院查體:頸軟，氣管居中，甲狀腺及雙頸部未捫及異常腫塊。輔助檢查B 超：①左葉中部大小約5 mm×4 mm低回聲結(jié)節(jié)，邊緣欠光滑，縱橫比>1；②右葉上極見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約13 mm×9 mm，邊緣不光滑，其內(nèi)可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)及光斑；③雙側(cè)頸部可見多個低回聲結(jié)節(jié)，右側(cè)較大約12 mm×4 mm，左側(cè)較大約19 mm×6 mm，部分皮髓質(zhì)不清，內(nèi)可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)。甲狀腺細(xì)胞學(xué)穿刺病理：甲狀腺左葉、右葉結(jié)節(jié)均符合乳頭狀癌。頸胸部增強(qiáng)CT示: 甲狀腺右葉見稍低密度結(jié)節(jié)，大小約5 mm×5 mm，輕度強(qiáng)化，周圍見鈣化灶左側(cè)葉及峽部形態(tài)、大小、密度未見明顯異常，雙側(cè)頸部多發(fā)小淋巴結(jié)，右側(cè)鎖骨下動脈變異，繞食管后方，見圖1。于2020年2月25日行全麻手術(shù)，術(shù)中快速冷凍病理檢查：左頸(III、IV區(qū))、右頸(III、IV區(qū))考慮甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移，遂行甲狀腺全切+雙頸(II、III、IV、V)清掃術(shù),術(shù)中常規(guī)探查右側(cè)食管氣管溝區(qū)域未能尋找到喉返神經(jīng)，于是在入喉處確定喉返神經(jīng)后，逆行解剖分出上下兩支，上支匯入迷走神經(jīng)，明確為喉不返神經(jīng)，下支在頸總動脈與迷走神經(jīng)之間，向下行走，探查神經(jīng)匯入頸交感神經(jīng)，判斷為喉不返神經(jīng)與頸交感神經(jīng)交通的神經(jīng)變異，其中以喉不返神經(jīng)為主，直徑更粗(圖2)，術(shù)中雙側(cè)神經(jīng)完整，術(shù)后聲音正常。

2 討論

喉返神經(jīng)解剖變異很多，如喉不返神經(jīng)[1]、喉返神經(jīng)喉外分叉入喉[2]，Emin[3]報(bào)道了喉不返神經(jīng)喉外分叉入喉；Geraci等[4]報(bào)道了喉返神經(jīng)和喉不返神經(jīng)在同側(cè)共存等，多種多樣的神經(jīng)變異包括神經(jīng)復(fù)合變異[5]增加了術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，加深對神經(jīng)變異及走形的理解，才能有效降低神經(jīng)損傷。

頭頸部神經(jīng)及其分支復(fù)雜，常出現(xiàn)某些神經(jīng)之間互相交通匯合，目前國內(nèi)外已有研究及報(bào)道[6-10]，如脊副神經(jīng)、三叉神經(jīng)-面神經(jīng)、舌下神經(jīng)-迷走神經(jīng)、舌神經(jīng)-下頜舌骨肌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)-舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)-耳顳神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)-翼外肌神經(jīng)等。喉返神經(jīng)和頸交感神經(jīng)系統(tǒng)之間亦有豐富而且復(fù)雜的交通支，趙俊等[11]對50對喉返神經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)14.0%喉返神經(jīng)分支與交感神經(jīng)鏈或喉上神經(jīng)間吻合，形成喉返神經(jīng)袢。本例患者特殊之處在于右側(cè)喉不返神經(jīng)和頸交感神經(jīng)交通并匯合后入喉。

Hong等[12]根據(jù)神經(jīng)入喉的行程不同，將喉不返神經(jīng)分為4型:下降型：即喉不返神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)干后下降，約占33%；垂直型：喉不返神經(jīng)垂直于環(huán)甲關(guān)節(jié)，約占27%；上升型：喉不返神經(jīng)向上延伸至環(huán)甲關(guān)節(jié)，約占20%；“V”型：喉不返神經(jīng)向下并向上延伸至環(huán)甲關(guān)節(jié)，約占20%。本例患者根據(jù)Hong神經(jīng)分型，屬于“V”型喉不返神經(jīng)，它經(jīng)迷走高位發(fā)出后，下降至第二氣管環(huán)水平，再向上延伸至環(huán)甲關(guān)節(jié)。該神經(jīng)直徑明顯粗于匯合而來的交感神經(jīng)，筆者認(rèn)為，由于右鎖骨下動脈起源及走形異常，喉不返神經(jīng)直接經(jīng)迷走神經(jīng)高位發(fā)出后，在發(fā)育過程中，由于低位的頸交感神經(jīng)牽引作用，可能使該患者喉不返神經(jīng)呈現(xiàn)出“V”型走形。匯合而來的頸交感神經(jīng)交通支的作用尚不清楚，可能與喉部血管收縮控制有關(guān)，也可能與喉返神經(jīng)損傷后代償有關(guān)。隨著對喉返神經(jīng)解剖及其變異的認(rèn)識加深，其損傷發(fā)生率也顯著下降。在甲狀腺手術(shù)中，按層次仔細(xì)分離、注意喉返神經(jīng)的各種變異，以保護(hù)神經(jīng)完整性。

圖1 右側(cè)迷走鎖骨下動脈，起自左側(cè)主動脈弓，在食管后方走形至右腋窩方向 1A：矢狀位； 1B：冠狀位； 1C、1D：水平位 圖2 右側(cè)喉不返神經(jīng)和頸交感神經(jīng)交通并匯合后入喉；綠色箭頭：喉不返神經(jīng)；藍(lán)色箭頭：頸交感神經(jīng)；黑色實(shí)線箭頭：頸總動脈；黑色虛線箭頭：迷走神經(jīng)；黃色箭頭：入喉段神經(jīng)(納米碳滲出)