馮 娟，閆奎坡，，朱明軍，，孫彥琴，，徐亞洲，張笑笑，李 鋮

(1河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，河南 鄭州 450000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)，是冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。西醫(yī)認(rèn)為，血脂代謝異常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、心肌缺血、血液黏稠度增高及血液流變學(xué)改變是冠心病基本病理改變，這也正是中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病痰瘀病理產(chǎn)物認(rèn)識(shí)的體現(xiàn)。《古今醫(yī)鑒》云：“心痹痛者,必有頑痰死血”，血脂代謝異常、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是體內(nèi)津液代謝異常“痰”的表現(xiàn)，心肌缺血、血液流變學(xué)改變是機(jī)體血液運(yùn)行失?！梆觥钡谋憩F(xiàn)，痰瘀貫穿疾病整個(gè)過程。很多名老中醫(yī)推崇從痰瘀論治冠心病，張仲景開創(chuàng)了胸痹治痰的先河，創(chuàng)立了瓜蔞薤白半夏湯等方劑。名醫(yī)岳美中說過：“冠心病老年人尤為多見，因年高者，代謝失調(diào)，血行緩慢瘀滯，易成痰濁，血瘀”。鄧鐵濤教授也認(rèn)為：“痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展”。瓜蔞薤白半夏湯和血府逐瘀湯均是治療冠心病心絞痛的經(jīng)典方藥，在臨床治療中也取得了很好的療效，但是，冠心病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病理改變中往往數(shù)證相兼，其中以痰瘀互結(jié)證多發(fā)，正如《丹溪心法》云“痰挾瘀血,遂成窠囊”。因此，瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合血府逐瘀湯在冠心病心絞痛的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用，大量文獻(xiàn)也對(duì)其進(jìn)行了臨床研究報(bào)道，并取得顯著療效，但目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)該類臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和總結(jié)，因此，本研究全面搜索了瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合血府逐瘀湯治療冠心病心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合血府逐瘀湯為痰瘀論治冠心病心絞痛提供進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)全面檢索CNKI、WanFang、VIP、CBM、Pubmed、Cochrane Library、EMBase等數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2020年6月已公開發(fā)表的瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合血府逐瘀湯治療冠心病心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中文檢索詞包括：“瓜蔞薤白半夏湯”“血府逐瘀湯”“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”“冠心病心絞痛”“冠心病”“心絞痛”“胸痹心痛”等；英文檢索詞包括：“Gualou Xiebai Banxia decoction”“Xuefu Zhuyu decoction”“Coronary heart disease with angina pectoris”“Coronary heart disease”“Angina pectoris”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):已公開發(fā)表的文獻(xiàn)；研究類型是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；干預(yù)措施是試驗(yàn)組給予瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合血府逐瘀湯加西藥治療，對(duì)照組給予西藥治療;各文獻(xiàn)研究方法類似；各文獻(xiàn)有相似的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn):未設(shè)置對(duì)照組的試驗(yàn)；試驗(yàn)組或?qū)φ战M受試者數(shù)量小于30例；試驗(yàn)組或?qū)φ战M使用非中藥類治療手段，如針灸推拿、穴位注射等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與提取 兩名研究者分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，先對(duì)問題和摘要進(jìn)行閱讀，剔除不相符文獻(xiàn)，然后全文通讀，按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選剩余文獻(xiàn)，如雙方存疑，則由上級(jí)人員最終確定。采用預(yù)先制作的資料表提取資料，提取內(nèi)容包括：文章基本信息：作者、年份、雜志名稱；研究對(duì)象的基本情況、病程、干預(yù)措施、療程；納入排除標(biāo)準(zhǔn)；隨機(jī)、盲法和隨訪情況等；結(jié)局指標(biāo)包括主要結(jié)局指標(biāo)、次要結(jié)局指標(biāo)。如出現(xiàn)分歧通過討論解決。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用改良版Jadad評(píng)分量表，根據(jù)文獻(xiàn)研究方法是否隨機(jī)、雙盲，以及對(duì)退出、失訪有無(wú)描述，對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。由兩名評(píng)估員獨(dú)立完成，出現(xiàn)分歧時(shí)討論解決，必要時(shí)交給專業(yè)人士仲裁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Review Manager 5.3專用軟件對(duì)收集資料進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料使用相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative risk，RR)效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)，計(jì)量資料，單位統(tǒng)一，使用均數(shù)差(Mean difference,MD)效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)，單位不統(tǒng)一，使用標(biāo)準(zhǔn)差(Standard deviation,SMD)效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)，均計(jì)算其95%可信區(qū)間(95%CI)，并制作森林圖；納入研究大于10例，繪制漏斗圖。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用 Cochrane Q 檢驗(yàn)，若P>0.10,I2≤50%，則采用固定效應(yīng)模型，若P<0.10，I2>50%，說明統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 兩名研究者獨(dú)立檢索、篩查文獻(xiàn)，通過關(guān)鍵詞搜索到中文文獻(xiàn)128篇，英文文獻(xiàn)0篇，排重后剩余67篇，閱讀文章題目及摘要后剔除31篇，初步納入文獻(xiàn)36篇；閱讀全文后剔除22篇，最終納入14篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索篩選流程如下(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)基本信息 共納入14個(gè)研究[1-14]，1612名受試者，其中試驗(yàn)組810例，對(duì)照組802例，見表1。

表1 納入研究基本信息

2.3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 14篇文獻(xiàn)[1-14]均提及隨機(jī)分組，2篇文獻(xiàn)[1-2]提及使用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇文獻(xiàn)[10]提及使用擲骰子隨機(jī)分組法，1篇文獻(xiàn)[12]提及使用抽簽法，其余文獻(xiàn)未提及具體隨機(jī)分組方法；14篇文獻(xiàn)均未對(duì)盲法、退出、失訪情況進(jìn)行描述，所有研究對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)均有具體描述；偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(圖2)。

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 Meta分析臨床療效 14篇文章[1-14]描述了臨床療效，共納入1612例受試者，試驗(yàn)組810例，對(duì)照組802例；P=0.58，I2=0%，說明研究間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；RR=0.41，95%CI(0.33,0.52)，整體效果Z檢驗(yàn)=7.41，P<0.01;說明與西藥相比，瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合血府逐瘀湯從痰瘀論治冠心病心絞痛，能顯著提高患者臨床療效(圖3)。

圖3 兩組患者臨床療效比較森林圖

2.5 Meta分析心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間 8篇文章[1,2,3,4,9,11,12,14]對(duì)心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行描述，共納入患者734例，其中試驗(yàn)組367例，對(duì)照組367例；心絞痛發(fā)作次數(shù)SMD=-3.54，95%CI(-4.65,-2.44)整體效果Z檢驗(yàn)=6.31，P<0.01;心絞痛持續(xù)時(shí)間MD=-2.28，95%CI(-2.62,-1.94)，整體效果Z檢驗(yàn)=13.08，P<0.01;說明與西藥相比，瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合血府逐瘀湯能顯著減少患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間(圖4、5)。

2.6 不良反應(yīng) 2篇文獻(xiàn)報(bào)道了試驗(yàn)組和對(duì)照組無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，其余文獻(xiàn)未對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行報(bào)道。

2.7 敏感性分析及發(fā)表偏倚 對(duì)臨床療效進(jìn)行敏感性分析,應(yīng)用逐個(gè)剔除研究方法,結(jié)果并未發(fā)生改變,說明Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。根據(jù)臨床療效改善率制作漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖不對(duì)稱，說明納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚(圖6)。

圖4 兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)比較森林圖

圖6 兩組患者臨床療效比較漏斗圖

3 討 論

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹胸痛”范疇，其臨床表現(xiàn)最早見于《靈樞·無(wú)邪》篇：“邪在心，則病心痛”。張仲景在《金匱要略》中首次提出“胸痹”病名，把其主要病機(jī)概述為“陽(yáng)微陰弦”，乃上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，本虛標(biāo)實(shí)之證，素體虧虛，陽(yáng)氣不足，運(yùn)化不利，痰濕瘀血互結(jié)，阻止氣機(jī)，氣機(jī)不利，不通則痛，發(fā)為胸痹胸痛，其中，血瘀、痰濁是本病發(fā)生的關(guān)鍵?！蹲C因脈治》篇：“胸痹之因……痰凝血滯”。痰濁為陰性黏滯之物，滯留經(jīng)脈必會(huì)影響氣血運(yùn)行，形成瘀血病理產(chǎn)物，“瘀，積血也”，阻滯經(jīng)脈日久，也將影響津液運(yùn)化，聚而為痰，痰可致瘀，瘀可生痰，正如《醫(yī)學(xué)正傳》云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。即生理上“津血同源”、病理上“痰瘀同病”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病血脂代謝異常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、心肌缺血、血液黏稠度增高及血液流變學(xué)改變等病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)，也是痰濁瘀血病理產(chǎn)物的體現(xiàn)。因此，從痰瘀論治冠心病心絞痛有著深厚的理論基礎(chǔ)，瓜蔞薤白半夏湯和血府逐瘀湯是其代表方，二者合方應(yīng)用冠心病治療中取得了很好的療效。瓜蔞薤白半夏湯出自張仲景的《金匱要略》，由瓜蔞、薤白、半夏、白酒組成，具有通陽(yáng)散結(jié)，滌痰寬胸之功，其中瓜蔞具有滌痰散結(jié)，寬胸理氣的作用；薤白通陽(yáng)散結(jié)，行氣止痛，二者相輔相成，一祛痰結(jié)，一通胸陽(yáng)。半夏祛痰散結(jié)，白酒行氣活血，四藥共組成胸痹治療的基礎(chǔ)方。血府逐瘀湯出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，由桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草組成，具有活血化瘀，行氣止痛的作用，方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀；牛膝祛瘀血，通血脈，并能引血下行；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽(yáng)，與桔梗、枳殼同用，善理氣行滯；甘草調(diào)和諸藥。合方“痰瘀同治”，具有“活血化瘀、豁痰開結(jié)，行氣止痛”的作用，使痰瘀得化，血脈得通，通則不痛，在冠心病治療上發(fā)揮著獨(dú)特的治療作用，并取得巨大療效。

冠心病屬于慢性進(jìn)展性疾病，痰瘀互結(jié)貫穿疾病整個(gè)過程，痰可致瘀，瘀可生痰，二者因果循環(huán)，相互膠結(jié)、錯(cuò)雜為病，加重病情，致使疾病難于治愈，患者往往因心絞痛反復(fù)發(fā)作而就診，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，若不采取積極有效的治療措施，極易發(fā)展出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭或心律失常，甚者引起死亡。因此，臨床治療以緩解患者癥狀，延緩疾病進(jìn)展，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間為主，臨床療效是評(píng)價(jià)疾病整體治療效果的總體指標(biāo)，結(jié)合患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間情況可對(duì)患者病情和預(yù)后進(jìn)行有效的評(píng)估，及時(shí)高效地指導(dǎo)臨床治療[15]。Meta分析結(jié)果顯示，與西藥相比，瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合血府逐瘀湯能明顯改善患者癥狀，提高臨床療效，減少患者心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，增加患者活動(dòng)耐量，減少就診次數(shù)，提高生活質(zhì)量，改善疾病預(yù)后，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)。

綜上所述，與西藥相比，瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合血府逐瘀湯從痰瘀論治冠心病心絞痛安全有效，能明顯改善患者臨床療效，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)。但由于受納入文獻(xiàn)質(zhì)量、數(shù)量限制，會(huì)過高評(píng)估其治療效果，有待大數(shù)據(jù)、高質(zhì)量文獻(xiàn)研究來進(jìn)一步證實(shí)，為冠心病心絞痛臨床治療提供更高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。