吳靖 于煥煥

2.5億60歲以上老人，4000萬失能人口，這兩個(gè)龐大的數(shù)字提示著當(dāng)下中國(guó)人最迫切需要的一種保險(xiǎn)——長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）。

近期，當(dāng)國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部宣布增加14個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市，并明確它的獨(dú)立險(xiǎn)種地位后，立馬沖上熱搜，被輿論冠以“社保第六險(xiǎn)”的稱謂。

說是擴(kuò)圍，自2016年開始的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)際上是延期了。在當(dāng)時(shí)人社部的計(jì)劃中，是利用1年到2年試點(diǎn)時(shí)間，在十三五期間（2016年-2020年）基本形成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度政策框架。

對(duì)于一項(xiàng)要覆蓋全民的社會(huì)保險(xiǎn)而言，最緊迫的問題是，錢從哪里來？

不巧的是，這種人們最迫切需要的保險(xiǎn)“趕上”了中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)——2014年起，中國(guó)GDP增速開始放緩。接下來的這些年，全國(guó)的總體基調(diào)是為企業(yè)減負(fù)減稅，普遍性降費(fèi)成為趨勢(shì)。這使得原本就令人頭疼的籌資問題變得困難重重。

所以目前仍然沒有找到一個(gè)可以推向全國(guó)的模式，只能繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，為覆蓋14億人口尋找一個(gè)最大公約數(shù)。

人們最需要的保險(xiǎn)

早些時(shí)候，日本一些發(fā)生在親人之間的由看護(hù)疲勞引發(fā)的殺人案被零散地記錄在一家媒體的專欄上。這些觸目驚心的案件引起了記者的注意，此后他們決定采訪這些中老年“加害者”。5年后，這些日本家庭看護(hù)者的普遍困境被記錄在了2020年剛出版的《看護(hù)殺人》一書中。

“長(zhǎng)期壓抑的家庭看護(hù)者，他們的壓力就像是在空杯子上慢慢加水，快到杯緣處，似乎還能承受，等到再滿上，壓力就如同杯中的水滿溢出來，崩塌殆盡?！?/p>

這些人倫悲劇，折射出人口老齡化給人類社會(huì)帶來的前所未有的困境。

說起來，很多人的終極愿望，其中之一可能是長(zhǎng)壽，但離“活得久”這個(gè)目標(biāo)越來越近的時(shí)候，人們卻發(fā)現(xiàn)病痛、失能、失智等各種問題也隨之而來。久而久之，看護(hù)者與被看護(hù)者都處于絕望之中。

到2019年，中國(guó)65歲以上老年人口比例上升到了12.6%。這個(gè)數(shù)字意味著什么？如果要分老齡化的程度高低，國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)是，65歲以上人口占比7%～14%為輕度老齡化，14%～20%為中度老齡化，21%～40%為重度老齡化。也就是說，中國(guó)已經(jīng)站在了中度老齡化的邊緣。

建立一套為年老、患病或遭受意外傷害等導(dǎo)致常年臥床生活無法自理的社會(huì)成員提供照護(hù)服務(wù)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度似乎是唯一的選項(xiàng)。

已經(jīng)實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的國(guó)家?guī)缀醵际窃谥卸壤淆g化臨界點(diǎn)前后建立起了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。以日本為例，其在1994年發(fā)展為中度老齡化的第五年建立起這一制度。

而對(duì)于中國(guó)來說，什么樣的時(shí)間點(diǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度最為合適？很少有人能給出確切的答案。

但毫無疑問的是，在生育率長(zhǎng)期走低、老齡化程度加深、長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用不斷增高的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)下，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)可能是這2.5億中國(guó)老年人（指60歲及以上）最需要的一個(gè)險(xiǎn)種，并且迫在眉睫。

有學(xué)者做過測(cè)算，中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用2030年將突破1萬億元，如果沒有長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，這一大筆費(fèi)用將壓垮無數(shù)個(gè)家庭。

此外，家庭小型化帶來照料人手不足，老年人收入普遍不高，再加上現(xiàn)代社會(huì)勞動(dòng)力外出就業(yè)、流動(dòng)頻繁，現(xiàn)實(shí)迫使老年人失能后的長(zhǎng)期護(hù)理問題從傳統(tǒng)社會(huì)的家庭責(zé)任演變成當(dāng)代社會(huì)的重大風(fēng)險(xiǎn)。

道路之爭(zhēng)

保險(xiǎn)的本質(zhì)在于風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制。把個(gè)人可能遇到的老、病、死的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偨o多個(gè)人甚至是全社會(huì)來承擔(dān)。

一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題是，誰來出錢分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)？用保險(xiǎn)的專業(yè)術(shù)語說是，怎樣籌資？

放眼國(guó)外，多數(shù)沒有建立長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的國(guó)家主要是因?yàn)楸弧罢l來出錢”困擾多年。

法國(guó)前總統(tǒng)薩科齊一上任就要將長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)作為第五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)推出，但直到卸任也未能如愿——法國(guó)人是因鄰國(guó)德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)連年赤字、政府不得不提高費(fèi)率而被高繳費(fèi)嚇退，倒是薩科齊的繼任者因?yàn)榈种七@項(xiàng)險(xiǎn)種獲得更多選民支持。

美國(guó)前總統(tǒng)奧巴馬曾想借醫(yī)改之機(jī)推出社會(huì)自愿繳費(fèi)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，結(jié)果，不僅共和黨強(qiáng)烈反對(duì)，就連奧巴馬所在的民主黨也不支持，反對(duì)者擔(dān)心無法控制的費(fèi)用支出會(huì)將政府拖下水。

所以，包括美國(guó)在內(nèi)的大部分國(guó)家的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)都以商業(yè)險(xiǎn)為主，個(gè)人和家庭自愿繳費(fèi)，政府責(zé)任最小化。

建立一個(gè)全民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度到底有多難？直到現(xiàn)在，全世界范圍內(nèi)，只有五個(gè)國(guó)家建立了單獨(dú)的、全民強(qiáng)制參與的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，總覆蓋不到3億人。

中國(guó)也有過長(zhǎng)達(dá)十年的路線之爭(zhēng)。到底是走商業(yè)保險(xiǎn)的路？還是上升為以全社會(huì)動(dòng)員、強(qiáng)制繳費(fèi)的社會(huì)保險(xiǎn)為主？

堅(jiān)持提出的以商業(yè)險(xiǎn)為主的學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)水平較低、城鄉(xiāng)差異較大、不同行業(yè)之間收入差距也大，這些現(xiàn)實(shí)情況“決定了我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式不可能采取統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)護(hù)理制度，而是要采取商業(yè)保險(xiǎn)的形式”。

堅(jiān)持以社會(huì)保險(xiǎn)為主的一方，主要以制度路徑依賴為論據(jù)，在實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)為主的土壤中，老齡化這一社會(huì)問題最好的解決辦法是走社會(huì)保險(xiǎn)這條路。

2005年到2015年間，學(xué)術(shù)界圍繞長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的道路之爭(zhēng)，誕生的大大小小的論文已有五千多篇。但對(duì)政策制定者而言，這10年間，更重要的是完成“新醫(yī)改”的承諾——建立覆蓋13億人的全民醫(yī)保。是否要建立一個(gè)覆蓋全民的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，還沒有上升到國(guó)家層面。

生不逢時(shí)的社保“第六險(xiǎn)”

隨著中國(guó)失能老人數(shù)量肉眼可見的躥升，越來越多的學(xué)者在道路之爭(zhēng)上逐漸形成共識(shí)，走以社會(huì)保險(xiǎn)為主這條路，但隨之而來的新問題不斷：什么時(shí)機(jī)才是成熟的？什么樣的籌資模式才是合理的、可持續(xù)的？

2015年年底和2016年2月，浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院教授戴衛(wèi)東兩次接到電話。給他打電話的，是原人社部主管的中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)的工作人員。

第一通電話，戴衛(wèi)東接到了“命題作文”：講講國(guó)外主要國(guó)家的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)、問題和挑戰(zhàn)。他和一些研究長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)多年的專家被邀請(qǐng)去北京講課，學(xué)者的研究逐漸進(jìn)入官方視線。被召集來聽課的人中，有26個(gè)省的原人社廳主要領(lǐng)導(dǎo)，可見重視程度之高。

第二通電話，戴衛(wèi)東接到了另一個(gè)“命題作文”：講講中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)理念和制度框架設(shè)想。講課的對(duì)象是人社部司局級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。

相隔較短且密集的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)會(huì)議和講課實(shí)屬罕見，這也是一些地方官員第一次系統(tǒng)了解長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)。

4個(gè)月后，也就是2016年6月，原人社部出臺(tái)了第一份有關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的重磅文件《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，這份文件意味著中國(guó)將走全社會(huì)動(dòng)員的強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)道路，給學(xué)界的道路之爭(zhēng)畫了一個(gè)休止符。

文件的重要性在于，一個(gè)是明確了15個(gè)試點(diǎn)城市，一個(gè)是給出了試點(diǎn)探索的時(shí)間，一個(gè)是參與人群首先從職工醫(yī)保參保人群鋪開。也就是說，這些試點(diǎn)城市要在一到兩年的時(shí)間形成各自的探索經(jīng)驗(yàn)，為在全國(guó)推開長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)提供可復(fù)制的模式。

成為社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)新險(xiǎn)種，籌資至少要涉及到單位和個(gè)人。此前在中國(guó)建立起來的五大險(xiǎn)種（養(yǎng)老險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、失業(yè)險(xiǎn)、工傷險(xiǎn)、生育險(xiǎn)），針對(duì)在職職工，都要求單位與個(gè)人同時(shí)繳費(fèi)，只不過后來生育險(xiǎn)被并入醫(yī)療險(xiǎn)，五大險(xiǎn)種變成四大險(xiǎn)種。

但現(xiàn)實(shí)是，這個(gè)可能成為人們最需要的新險(xiǎn)種，卻生不逢時(shí)。

全民醫(yī)保能在不到10年間覆蓋了13億人，得益于它誕生于中國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的十多年，企業(yè)是職工醫(yī)保的繳費(fèi)主力軍，各級(jí)財(cái)政承擔(dān)了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民保費(fèi)的絕大部分。

一個(gè)新的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種的出現(xiàn)，本質(zhì)上為企業(yè)“增負(fù)”，增加額外的稅收，不巧它“趕上”了中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的—個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)——2014年起中國(guó)走向了經(jīng)濟(jì)新常態(tài)：GDP增速放緩。接下來的這些年，全國(guó)的基調(diào)總體是為企業(yè)減負(fù)減稅，普遍性降費(fèi)成為趨勢(shì)。這使得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)原本就令人頭疼的籌資問題變得困難重重。

在2016年那份文件中，在籌資方式上提到了可以通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金。

本應(yīng)獨(dú)立籌資的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，從一開始就不得不依附于原有的社會(huì)保險(xiǎn)。在短期內(nèi)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)成為醫(yī)保的附屬險(xiǎn)是不得已而為之的選擇。

誰來出錢？

這個(gè)生不逢時(shí)的險(xiǎn)種，注定要走上一條漫長(zhǎng)的路。

在人社部最初的計(jì)劃里，是要在試點(diǎn)一到兩年后，基本形成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度政策框架，向全國(guó)推開。但4年后，等來的不是全國(guó)性制度的開始，而是新一輪試點(diǎn)城市探索的開始——又有14個(gè)城市加入試點(diǎn)中。

這與以往任何一個(gè)險(xiǎn)種在全國(guó)的推行速度相比都顯得過于緩慢：醫(yī)保的籌資模式從試點(diǎn)開始就已確定，從試點(diǎn)推行到全國(guó)不到4年，醫(yī)保覆蓋人數(shù)從2003年的1億出頭到2011年的13億人口。工傷險(xiǎn)和生育險(xiǎn)甚至沒有進(jìn)行試點(diǎn)，就直接在全國(guó)推開。

這是因?yàn)?，在長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)前期試點(diǎn)的15個(gè)城市，可以完全復(fù)制到全國(guó)的模式幾乎沒有。

一組數(shù)據(jù)就可以看出推進(jìn)籌資之難：試點(diǎn)4年，15個(gè)試點(diǎn)城市中，能覆蓋到全人群的目前還只有6個(gè)城市，上海、青島、南通、蘇州、荊門和石河子。剩下的城市主要以覆蓋城鎮(zhèn)職工為主，現(xiàn)階段幾乎無法覆蓋到抗風(fēng)險(xiǎn)能力更差的農(nóng)民。

這是由于在多數(shù)試點(diǎn)城市，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)主要依賴于醫(yī)保資金的劃轉(zhuǎn)。在中國(guó)的醫(yī)保制度中，職工醫(yī)保由個(gè)人和企業(yè)兩方繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民和農(nóng)民的醫(yī)保保費(fèi)由個(gè)人和財(cái)政負(fù)擔(dān)，前者的繳費(fèi)能力遠(yuǎn)高于后者，所以大部分試點(diǎn)城市先從繳費(fèi)能力高的職工群體開始，再慢慢擴(kuò)大到全人群。

但恰恰是大部分留守在農(nóng)村的老人往往更需要長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)。

不過，哪怕是已經(jīng)覆蓋了全人群的6個(gè)城市，他們的籌資模式也幾乎沒有什么共性可言，各地都是“八仙過海、各顯神通”。

常年醫(yī)?；鹩谐渥憬Y(jié)余的青島就像“有錢人家的孩子”，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資資金部分源自于醫(yī)?；饸v年結(jié)余，一次性從歷年結(jié)余中劃出了20%共19.8億元作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的啟動(dòng)資金，也不用企業(yè)掏錢，職工用醫(yī)保個(gè)人賬戶出資，居民還是個(gè)人出資，還有每年2000萬公益基金投入。

南通是四元籌資渠道，最初個(gè)人每年交30元（職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶，職工可從個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)30元），統(tǒng)籌基金每個(gè)人每年劃出30元，市財(cái)政給每個(gè)人每年交40元，福利彩票基金也要?jiǎng)澇鲆徊糠郑唧w按照基金收支情況調(diào)整。

上海是唯一一個(gè)完全獨(dú)立籌資的城市。對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言，企業(yè)和個(gè)人都需要交費(fèi)。城鎮(zhèn)居民群體需要繳費(fèi)的是60歲以上的老年人，個(gè)人繳納一部分，剩余部分由市區(qū)兩級(jí)財(cái)政按一比一配比撥款。

除去獨(dú)立籌資的上海，如果從14個(gè)試點(diǎn)城市總體來看，都將醫(yī)保基金作為目前籌資最為主要的渠道和依托，大多數(shù)城市也都沒有將企業(yè)繳費(fèi)作為籌資渠道。有10個(gè)城市將財(cái)政補(bǔ)貼列為資金來源渠道，11個(gè)城市增加了個(gè)人繳費(fèi)的部分。

那么哪個(gè)試點(diǎn)城市的籌資模式更適用于全國(guó)？就要找到一個(gè)籌資水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)三個(gè)要素之間良性互動(dòng)、彼此促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展的城市，根據(jù)研究者的測(cè)算，最協(xié)調(diào)的是上海，但是作為中國(guó)唯二兩個(gè)超級(jí)城市的上海顯然不具備可復(fù)制性。

困難重重

作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度一旦建立，將是一件開弓沒有回頭箭的事。

實(shí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的15年中，日本65歲及以上老年人的繳費(fèi)額從每月2911日元增加到5514日元，15年翻了近一番。相比其他推行全民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的國(guó)家，日本財(cái)政補(bǔ)貼在籌資中的比重最高，但依然無法阻擋不斷上升的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的成本。

再看中國(guó)，目前在醫(yī)?；饖A縫中生長(zhǎng)的籌資模式更不具備可持續(xù)性。

2018年國(guó)家醫(yī)保局成立后，接過了人社部的班，繼續(xù)推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度建設(shè)。國(guó)家醫(yī)保局在2019年給政協(xié)提案的一份回復(fù)中提到，從第一批試點(diǎn)城市的資金來源看，“醫(yī)?；鹫急容^高”“個(gè)人繳費(fèi)占比較低”，不可持續(xù)。

為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)找到一個(gè)可持續(xù)的資金來源，是所有政策制定者的難題。

從國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部最新下發(fā)的《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》來看，對(duì)于職工參保人群，將會(huì)沿用醫(yī)保的籌資模式——以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主。但和職工醫(yī)保單位承擔(dān)繳費(fèi)大頭不同的是，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度框架里，單位和個(gè)人繳費(fèi)原則上按同比例分擔(dān)。

但是，對(duì)于繳費(fèi)能力更弱、更為龐大的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民參保人并沒有很好的辦法。繼續(xù)沿用全民醫(yī)保的模式，用財(cái)政投入的方式補(bǔ)貼近10億城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)是一個(gè)可行的辦法嗎？

不過，“羊毛總歸出在羊身上”，財(cái)政支出本質(zhì)上也是需要通過稅收的方式實(shí)現(xiàn)的，越來越高的財(cái)政支出會(huì)帶來越來越沉重的負(fù)擔(dān)。

在上一個(gè)經(jīng)濟(jì)周期中，中國(guó)迅速建成了覆蓋十三億人的全民醫(yī)保。而對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)來說，建立一個(gè)專業(yè)的、多元的、適合我國(guó)國(guó)情的模式，仍然需要更廣泛的探索。