朱明華，羅唯師，劉佳文，張 煦，張 勇

(1.廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510317；2.廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511400)

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管病，其中腦室鑄型出血在臨床治療較為棘手，腦室鑄型出血導(dǎo)致急性梗阻性腦積水是其致命因素，危險程度較高，病情進展迅速[1]。及時解除梗阻性腦積水是治療腦室鑄型出血的主要手段，大量臨床實踐表明傳統(tǒng)的腦室外引流術(shù)由于留置引流管時間較長，反復(fù)腦室內(nèi)注入尿激酶等，容易出現(xiàn)引流不暢、再出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，預(yù)后效果并不理想[2]。近幾年，有專家指出早期小骨窗開顱腦室內(nèi)血腫清除術(shù)在腦室鑄型出血的治療中具有更積極的意義，止血可靠、血腫清除徹底、及早恢復(fù)腦脊液生理循環(huán)通路，減少急性腦積水風(fēng)險等優(yōu)勢[3]。我院也在此方面積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)對早期小骨窗開顱腦室血腫清除術(shù)與腦室外引流術(shù)治療腦室鑄型出血的療效進行比較，以期為該病治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2015年1月～2019年12月行手術(shù)治療的65例腦室鑄型出血的患者納入本次研究。按照手術(shù)方式不同分為觀察組25例和對照組40例。觀察組男15例，女10例，年齡41～76歲，平均(53.95±6.33)歲，術(shù)前出血量32～56 ml，平均(44.85±5.11)ml；對照組男23例，女17例，年齡42～77歲，平均(55.17±6.08)歲，術(shù)前出血量31～58 ml，平均(46.12±5.26)ml。兩組患者的上述基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2016版中國腦血管病診治指南與共識》[4]中腦室鑄型出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查明確血腫位置和大?。环辖?jīng)額小骨窗開顱腦室血腫清除術(shù)或腦室外引流術(shù)治療指征；家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血性腦卒中病史者；有顱腦手術(shù)史者；合并其他可能影響本研究結(jié)果的急慢性疾病者。

1.2方法

1.2.1觀察組行小骨窗開顱腦室血腫清除術(shù)治療：全身麻醉后取仰臥位，頭高位，于患側(cè)發(fā)際內(nèi)中線旁3 cm取縱向小切口(4 cm)，切開頭皮至顱骨，于冠狀縫前做直徑約2.5 cm的小骨窗?！笆弊中渭糸_硬腦膜，沿側(cè)腦室穿刺方向，穿刺釋放血性腦脊液降低顱內(nèi)壓后，在顯微鏡下縱形切開額葉皮層并深入至側(cè)腦室，將腦室中的血凝塊清除，盡量避免碰觸腦室壁，出血點采取電凝止血，反復(fù)沖洗清亮，腦室內(nèi)留置引流管。術(shù)畢間斷縫合硬膜切口，還納骨瓣。術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，無血塊殘留，拔除引流管。

1.2.2對照組行腦室外引流術(shù)治療：麻醉和體位與觀察組一致，于患側(cè)冠狀縫前2 cm、中線旁3 cm位置作為穿刺點，在顱骨鉆孔后切開硬腦膜，直接穿刺額角，引流管經(jīng)皮下隧道引出，釋放適量血性腦脊液后，縫合切口并固定引流管，連接顱腦外引流裝置，術(shù)后將尿激酶5萬IU與5ml生理鹽水混合并注入腦室內(nèi)，夾閉引流管2 h后開放，1次/d，每天復(fù)查頭顱CT，無血塊殘留拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)后24 h殘余血腫量、住院時間、置管時間、術(shù)后并發(fā)癥(顱內(nèi)感染、再出血、引流不暢、死亡)發(fā)生率及出院時格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)差異。GOS評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：5分：恢復(fù)良好，能夠正常工作或?qū)W習(xí)；4分：輕度殘廢，能夠獨立生活，但無法正常工作或?qū)W習(xí)；3分：重度殘疾，能夠進行肢體動作但無法獨立生活；2分：植物狀態(tài)，無法與外界環(huán)境互動；1分：死亡。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后24 h殘余血腫量、住院時間、置管時間及出院時GOS評分的比較：觀察組術(shù)后24 h殘余血腫量少于對照組，住院時間及置管時間均短于對照組，出院時GOS評分高于對照組，數(shù)據(jù)間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較：觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，數(shù)據(jù)間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組術(shù)后24 h殘余血腫量、住院時間、置管時間及出院時GOS評分的比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討論

腦室鑄型出血具有較高的致殘率和致死率，及時手術(shù)清除血腫，清除堵塞中腦導(dǎo)水管的血塊，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通道、減少血腫毒性代謝產(chǎn)物對蛛網(wǎng)膜顆粒及腦血管的刺激是降低腦積水和腦水腫的風(fēng)險，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[6]。腦室外引流術(shù)是治療腦室鑄型出血的傳統(tǒng)術(shù)式，輔助尿激酶能夠有效溶解血腫，血腫清除效果明確[7]。但越來越多的研究報道指出，反復(fù)腦室內(nèi)注入尿激酶易引起腦出血，腦室外引流術(shù)因置管時間較長，容易出現(xiàn)引流不暢、腦脊液易沿著引流管滲出、細(xì)菌易沿著引流管逆行而引起顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[8]。

小骨窗開顱顯微鏡下腦室內(nèi)血腫清除對腦損傷相對較小，能夠有效避開腦重要功能區(qū)，且無需特殊設(shè)備[9]。國內(nèi)部分研究報道也指出，小骨窗腦室血腫清除術(shù)能夠快速并徹底對腦室內(nèi)血腫進行清除，從而有效避免了血腫占位、腦脊液循環(huán)通路堵塞引起的顱內(nèi)壓升高和腦灌注不足以及血腫分解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用，有效改善患者的預(yù)后[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24h殘余血腫量明顯少于對照組，住院時間及留管時間均短于對照組，出院時GOS評分高于對照組，也表明小骨窗腦室血腫清除術(shù)的血腫清除效果更好，患者無需長時間置管，縮短了住院時間，出院時的康復(fù)預(yù)后更佳，與上述研究報道相符。而在手術(shù)并發(fā)癥方面，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，則主要與小骨窗腦室血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后置管時間短可減少逆行性感染的風(fēng)險、術(shù)后避免使用尿激酶可降低再出血風(fēng)險等臨床優(yōu)勢有關(guān)。但需要注意的是，由于腦部結(jié)構(gòu)的特殊性，導(dǎo)致小骨窗腦室血腫清除術(shù)對術(shù)者的技術(shù)要求較高，需要術(shù)者有豐富的臨床經(jīng)驗。

總之，小骨窗腦室血腫清除術(shù)治療腦室鑄型出血的臨床療效優(yōu)于腦室外引流術(shù)，在有條件的單位可作為優(yōu)選術(shù)式。