史冬梅 劉蕓野 王偉靜 項曉剛

全世界超過90%的人都曾感染過EB病毒，且感染后一般呈終身攜帶狀態(tài)[1,2]。EB病毒通過唾液傳播，在口咽上皮細(xì)胞復(fù)制，潛伏于B淋巴細(xì)胞，可引起一系列臨床綜合征，包括傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)、EBV相關(guān)的噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥(EBV-HLH)、慢性活動性EBV感染(CAEBV)[3]。其中CAEBV感染可引起致命的HLH，ARDS、肝衰竭、腸穿孔、血細(xì)胞減低、低纖維蛋白血癥及凝血異常等危及生命的并發(fā)癥，且常發(fā)展為淋巴瘤[4]。本文對CAEBV的臨床特征做一總結(jié)，以提高該病的早期診斷。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2008年1月至2019年12月瑞金醫(yī)院收治的41例CAEBV患者，其中男22例，女19例，年齡15～75歲，中位年齡42歲。按照2005年日本學(xué)者提出的CAEBV診斷篩選標(biāo)準(zhǔn)確診[5]，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①持續(xù)或復(fù)發(fā)性IM樣癥狀，包括發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，同時有其他系統(tǒng)的并發(fā)癥如：血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、眼、皮膚和(或)心血管系統(tǒng)(包括動脈瘤和血管病變)；②異常的抗EBV抗體，包括抗VCA和EA抗體升高(VCA-IgG≥1∶640和EA-IgG≥160或存在VCA-IgA/EA-IgA),和外周血中EBV DNA增高，或檢測到受累組織EBV DNA陽性；③慢性病程不能用其他疾病所解釋。全部滿足以上3條標(biāo)準(zhǔn)。HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)參照HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

二、 研究方法

收集所有患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果，EB病毒抗體及血清EBV DNA檢測結(jié)果，細(xì)胞因子檢測結(jié)果，T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞檢測結(jié)果，影像學(xué)檢查報告，組織病理學(xué)報告，治療情況及預(yù)后。CAEBV診斷實驗室檢查：包括EBV特異性抗體譜檢測與特殊實驗室檢查、EBV特異性抗體譜檢測、EBV-IgM、EBV衣殼抗原(VCA)-IgG檢測采用化學(xué)發(fā)光法；EA-IgG、EBNA-IgG檢測采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法，試劑盒(意大利索靈診斷有限公司)。熒光定量PCR檢測EBV DNA，最低檢測下限為500拷貝/mL，試劑購自中山大學(xué)達(dá)安股份有限公司；原位雜交試劑盒羅氏診斷(上海)有限公司檢測EBV編碼的小RNA(EBV encoded small RNA, EBER)； 基因重排檢測(Ig或T細(xì)胞受體基因重排)診斷試劑盒為北京旌準(zhǔn)醫(yī)療科技有限公司(產(chǎn)品)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況

41例CAEBV患者起病至確診中位時間為6.7個月(2～14個月)。以發(fā)熱就診38例(92.7%)，起病初期為中等度熱，間隔期為1周至1個月不等，隨病情進(jìn)展，體溫逐漸超過39 ℃(13例患者體溫達(dá)40 ℃～41 ℃)，間隔期縮短為1～2 d。除發(fā)熱之外，伴隨的臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大36例(87.8%)，脾臟腫大35例 (85.4%)，肝腫大28例(68.3%)，伴有明顯乏力26例(63.4%)，咽痛13例(31.7%)，體質(zhì)量明顯下降12例(29.3%)，皮疹10例(24.4%)，反復(fù)口腔潰瘍10例(24.4%)，反復(fù)腹瀉或膿血便5例(12.2%)，皮膚種牛痘樣水泡2例(4.9%)。

二、臨床資料分析

入院后臨床資料分析，發(fā)現(xiàn)累及臟器發(fā)現(xiàn)主要累及消化、血液、呼吸、心血管、皮膚及神經(jīng)等系統(tǒng)，消化系統(tǒng)累及最常見，有41例(100.0%)，其中肝臟受累為主35例(85.4%)，肝衰竭5例(12.2%)，肝衰竭合并消化道出血4例(9.8%), 腸穿孔1例(2.4%)、胰腺炎1例(2.4%)。血液系統(tǒng)受累36例(87.8%)，其中白細(xì)胞減少32例(78.0%)，貧血36例(87.8%)，血小板減少32例(78.0%)。呼吸系統(tǒng)受累31例(75.6%)，其中肺炎18例(43.9%)，胸腔積液13例(31.7%)。心血管系統(tǒng)受累占34.1%(14例)，其中心包積液19.5%(8例)，心肌炎14.6%(6例)；神經(jīng)系統(tǒng)受累2例(4.9%)。自身免疫系統(tǒng)疾病4例(9.8%)，包括成人 still病3例(7.3%)及系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例(2.5%)。41例CAEBV中EB病毒再發(fā)感染27例(65.9%)，EBV相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征9例(21.9%)，皮膚種牛痘樣水2例(4.9%)，淋巴瘤3例(7.3%)。

三、實驗室檢查

白細(xì)胞計數(shù)為(0.5～9.3)×109/L，中位數(shù)3.2×109/L，32例(78.0%)白細(xì)胞計數(shù)<3.5×109/L；出現(xiàn)貧血36例(87.8%)，血紅蛋白為60～108 g/L；血小板減少32例(78.0%)，PLT計數(shù)為(6～90)×109/L。淋巴細(xì)胞計數(shù)降低27例(65.9%)，為13.4%～18.9%，CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞降低者分別為22例(53.6%)、24例(58.5%)、19例(46.3%)，中位數(shù)分別為113.8 μL、103.1 μL、98.8 μL。存活組和死亡組CAEBV患者的實驗室指標(biāo)比較見表1。

表1 存活組和死亡組CAEBV患者的實驗室指標(biāo)比較(±s)

細(xì)胞因子檢測發(fā)現(xiàn)死亡組IL-2受體為(5253.6±736.4)U/L，明顯高于存活組(1989.9±131.5)U/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.965，P=0.000)； 死亡組IL-10為(486.1±125.7)pg/mL，明顯高于存活組(151.2±232.5)pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.452,P=0.003)。

四、患者EBV相關(guān)抗體及血清EBV DNA檢測結(jié)果

CAEBV患者有6種不同類型的EBV抗體應(yīng)答，見表2。血清中VCA-IgG為60～>750。其中有13例(31.7%)呈高價水平大于750，6例(14.6%)VCA-IgG<640。36例(87.8%)為抗EA-IgG陽性，8例(19.5%)為抗VCA-IgM陽性。

表2 41例成人CAEBV診斷時EBV相關(guān)抗體反應(yīng)

41例為EBNA-IgG陽性，這表明大多數(shù)患者在發(fā)生CAEBV之前就已經(jīng)遭受過原發(fā)性EBV感染。33例(80.5%)EBVCA-IgM為陰性，EBVCA-IgG為陽性，3例(7.3%)EBVCA-IgG>1∶750、3例(7.3%)EBVCA-IgG>1∶750和<1:640之間、2例(4.9%)EBVCA-IgG<1∶640。

41例血清EBV DNA均陽性，病毒載量為5.1×102～1.1×106拷貝/mL，中位數(shù)4.3×104拷貝/mL。30例(73.2%)血清EBV DNA>5.1×102和<1×105拷貝/mL之間。

五、病理學(xué)檢查

EBER原位雜交檢測及IgH/TCR基因重排檢測結(jié)果：骨髓穿刺檢查36例(87.8%)，25例(69.4%)為增生性骨髓象，6例(16.7%)為骨髓增生減低，大多以淋巴細(xì)胞增高為主，偶見異常淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，9例(25.0%)吞噬細(xì)胞。5例(13.9%)骨髓象未見異常。12例骨髓活檢EBV編碼小RNA(EBER)原位雜交陽性，其中7例T淋巴瘤克隆基因重排結(jié)果為陽性，1例B淋巴瘤克隆基因重排結(jié)果為陽性。5例行肝穿刺活組織檢查，病理表現(xiàn)主要為匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤，伴或不伴點灶狀/灶性壞死或輕度界面炎等。28例淋巴結(jié)穿刺組織檢查，顯示淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，部分患者淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)基本消失或部分為壞死組織，20例EBE陽性，13例T淋巴瘤克隆基因重排結(jié)果為陽性，2例B淋巴瘤克隆基因重排結(jié)果為陽性。1例胃鏡檢查，胃竇部糜爛、潰瘍，病理活檢提示伴淋巴細(xì)胞浸潤，EBER陽性。5例腸鏡檢查，結(jié)腸多發(fā)潰瘍，黏膜彌漫性活動性炎癥糜爛，活檢病理提示，黏膜內(nèi)見多量淋巴細(xì)胞浸潤，均EBER陽性，T淋巴瘤克隆性基因重排檢測結(jié)果為陽性3例。1例脾臟切除，病理活檢顯示脾片狀壞死伴噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，伴慢性淤血，脾小體中央有造性壞死，EBER陽性，T淋巴瘤克隆性基因重排檢測結(jié)果為陽性1例。

CAEBV隨訪過程中，1例男47歲，反復(fù)發(fā)熱10個月，PET-CT顯示肝臟、脾臟多發(fā)異常高代謝灶，肝門部及腹膜后多發(fā)異常高代謝淋巴結(jié)患者，3個月內(nèi)共行骨穿3次，第一次骨穿顯示骨髓增生明顯活躍，噬血現(xiàn)象，EBER(+)；第二次骨穿骨髓增生活躍，較多異型T淋巴細(xì)胞浸潤，EBER(+)；第三次骨穿骨髓增生活躍，偶見幼淋樣細(xì)胞，噬血組織細(xì)胞及單核樣組織細(xì)胞可見，發(fā)現(xiàn)TCRB及TCRG基因重排陽性，見瘤樣細(xì)胞，EBER(+)，最終病理確診T細(xì)胞淋巴瘤伴噬血。第2例，男35歲，發(fā)熱2月余，隨訪發(fā)現(xiàn)，PET-CT顯示盆腔結(jié)腸局部代謝增高，腹腔鏡下手術(shù)見結(jié)腸一潰瘍區(qū)，病理顯示：NK/T淋巴瘤，EBER(+)。第3例，女性，42歲，入院前低熱伴間隙高熱14個月，在發(fā)熱4月后發(fā)現(xiàn)腸鏡發(fā)現(xiàn)回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸以及降結(jié)腸多發(fā)潰瘍，病理提示結(jié)腸黏膜活動性炎癥伴多量隱窩膿腫，黏膜內(nèi)多量淋巴細(xì)胞浸潤，EBER陽性，抗感染治療10 d后未進(jìn)一步診治，結(jié)果10個月后從低熱再次伴發(fā)高熱10 d后出現(xiàn)陣發(fā)性腹部絞痛入院，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)小腸穿孔2處，病理結(jié)果顯示T細(xì)胞性淋巴瘤，EBER(+)。

六、治療及預(yù)后

41例患者均接受更昔洛韋或阿昔洛韋抗病毒治療,并根據(jù)病情分別聯(lián)合靜脈輸注丙種球蛋白0.4/(kg.d),潑尼松1～2 mg/(kg.d)；環(huán)孢素3 mg/(kg.d)；VP-16 150 mg/(m2.周)，共4～8周。29例丙種球蛋白20 mg/d 5 d；14例地塞米松10 mg每12 h 1次、丙種球蛋白20 mg/d 連續(xù)5 d。9例HLH患者按照HLH-94方案[7]，其中5例地塞米松10 mg每12 h 1次、丙種球蛋白20 mg/d連續(xù)5 d后聯(lián)合環(huán)孢霉素A100 mg 每日2次口服; 4例地塞米松10 mg每12 h 1次、丙種球蛋白20 mg/d連續(xù)5 d后 聯(lián)合環(huán)孢霉素100 mg 每日2次口服及VP6(依托泊苷)100 mg每周2次 。治療后緩解36例(87.8%)，3個月內(nèi)復(fù)發(fā)18例(50.0%)。11例(26.8%)確診后3個月內(nèi)死亡。死亡原因包括HLH 6例(包括淋巴瘤2例)，肝衰竭2例，重癥肺炎2例，消化道大出血1例。

討 論

CAEBV感染臨床上不多見，主要分布在東南亞地區(qū)，包括日本、韓國、中國臺灣地區(qū)等,美國等西方國家較少，而且與西方國家EBV感染的B細(xì)胞增殖不同的是EBV感染主要為T細(xì)胞或NK細(xì)胞克隆增殖，在無明確免疫功能低下的個體，EBV感染后出現(xiàn)慢性或復(fù)發(fā)性IM樣癥狀，臨床表現(xiàn)多種多樣，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重或致死的并發(fā)癥[7-9]。

CAEBV感染可累及消化、血液、呼吸、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)多個系統(tǒng)，以消化系統(tǒng)最多見，肝臟是EB病毒感染后侵犯的主要器官之一。由于EBV本身不感染肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞，可能是EBV感染后淋巴細(xì)胞浸潤導(dǎo)致的免疫損傷(如IM、CAEBV和EBV-HLH)的結(jié)果，甚至因為免疫風(fēng)暴導(dǎo)致肝衰竭[10]。病程中也可出現(xiàn)其他威脅生命的嚴(yán)重其他并發(fā)癥，如嚴(yán)重的消化道出血、腸穿孔、重癥肺炎、EBV-HLH，甚至淋巴瘤。CAEBV可能促使自身免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)生，患者表現(xiàn)持續(xù)或間隙發(fā)熱，這可能與EB病毒促使炎癥因子釋放，加重或誘導(dǎo)免疫風(fēng)暴所致[11]。

本研究中，CAEBV患者有不同程度的血液學(xué)異常，包括中度貧血、血小板減少，白細(xì)胞總數(shù)下降，提示在慢性EB病毒持續(xù)感染的過程中對造血系統(tǒng)的影響。21.9%CAEBV患者發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征，這些患者全血細(xì)胞急劇下降,從而造成嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、感染等，所以對CAEBV感染的早期診斷及干預(yù)尤為重要。從宿主機體免疫學(xué)指標(biāo)分析，在健康人體內(nèi)，EBV多為無癥狀感染，只有少數(shù)可能發(fā)展為IM，這說明機體免疫系統(tǒng)對EBV感染的有效控制，參與免疫反應(yīng)過程主要包括早期的細(xì)胞因子免疫反應(yīng)，如 IFNγ、NK 細(xì)胞的殺傷作用以及CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞的殺傷作用等。CAEBV患者在發(fā)病前并不具有明顯的免疫缺陷，而是在疾病進(jìn)程中逐漸喪失控制EBV感染的免疫能力，如本研究中發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞總數(shù)低下，尤其以CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞減少，與以往報告結(jié)果相似[8]。這些細(xì)胞下降，可能是EBV通過降低免疫遞呈過程，擾亂細(xì)胞因子的免疫反應(yīng)、減弱 NK 細(xì)胞的殺傷作用、破壞細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的殺傷作用。NK細(xì)胞是一種參與天然免疫的淋巴細(xì)胞，通過細(xì)胞依賴或抗體依賴的細(xì)胞殺傷活性以及表達(dá)多種細(xì)胞因子和趨化因子如IFNγ、TNF、GM-CSF等，在病毒或細(xì)菌等微生物的初次感染中行使早期防御功能，NK細(xì)胞缺失或功能缺陷會導(dǎo)致機體對EBV等變得易感并引起多種疾病[12-13]。血清中檢測到的高水平的細(xì)胞因子如IL-2受體、IL-10等可能是由激活的EBV感染T/NK 細(xì)胞表達(dá)。IL-10 主要行使免疫抑制功能，降低活化的 T 細(xì)胞分泌細(xì)胞因子(如IFNγ、IL-2)的能力，降低細(xì)胞毒性作用，使EBV感染細(xì)胞逃避機體的免疫監(jiān)視以及EBV特異的細(xì)胞毒性T細(xì)胞的殺傷作用，從而使EBV大量增殖。Murakami 等[14]認(rèn)為，IL-10 可能是 CAEBV 發(fā)病 的重要因素之一，也反映了EBV對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)最終促使HLH發(fā)生或?qū)е露嗯K器功能衰竭。

EBV相關(guān)抗體檢測結(jié)果顯示抗EBV衣殼IgG抗體陽性(VCA-IgG)，其中抗EB病毒早期抗原IgG抗體陽性，抗EB病毒衣殼抗原抗體IgM陽性。另外，異常的抗EBV抗體模式，包括對EBV衣殼抗原(VCA)、早期抗原(EA)產(chǎn)生高效價抗體，而對EBV核抗原(EBNA)的只是低效價抗體，也顯示不同免疫狀態(tài)下不同的抗體效價水平，并非所有患者的VCA-IgG效價都有很高水平。如果臨床有典型的EBV的癥狀，盡管VCA-IgG滴度未達(dá)診斷水平，但外周血高EBV病毒載量和(或)有EBV編碼的小RNA (EBER)組織，仍然可診斷為CAEBV。目前EBER原位雜交檢測是明確診斷CAEBV的敏感指標(biāo)[15]，所以在發(fā)熱原因不明的情況下，相關(guān)病理組織檢查就顯得尤為重要。

病理診斷是最終確診病毒與組織和細(xì)胞的關(guān)系，同時鑒定淋巴細(xì)胞TCR是否為單克隆起源,這二者的結(jié)合是鑒別淋巴組織非腫瘤性增生和腫瘤性增生的有力佐證[16，17]。本研究中，在診斷尚未明確的6例患者的病灶組織行IgH/TCR基因重排檢測，5例T淋巴瘤克隆基因重排結(jié)果為陽性，1例B淋巴瘤克隆基因重排結(jié)果為陽性，其中3例病灶組織中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，且均為T淋巴瘤克隆性基因重排檢測結(jié)果為陽性患者，且ERER(+)。EBER原位雜交技術(shù)，診斷率高，能夠為臨床醫(yī)生更好地進(jìn)行針對性的治療爭取寶貴的時間。當(dāng)然，隨疾病的進(jìn)展，可能需要多次重復(fù)活檢，如1例患者3次骨穿及骨髓活檢顯示，初次發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞，第2次發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞合并較多異性淋巴細(xì)胞，第3次見噬血細(xì)胞并TCRβ和TCRγ基因重排T細(xì)胞基因重排陽性，EBER陽性并見惡性細(xì)胞，最終診斷為T細(xì)胞淋巴瘤。有報道T淋巴細(xì)胞型較B淋巴細(xì)胞型CAEBV更常出現(xiàn)發(fā)熱，肝炎，肝腫大，且T淋巴細(xì)胞型CAEBV預(yù)后更差[18]。T淋巴細(xì)胞型、血細(xì)胞減少、發(fā)病年齡>40 歲、乳酸脫氫酶水平升高、肝功能失常、噬血組織細(xì)胞的存在等是不良臨床預(yù)后的主要影響因素[19]。本研究中，死亡組血小板水平更低，TBil、AST、LDH鐵蛋白水平更高，細(xì)胞因子IL-2受體及IL-10水平明顯高于存活組。

目前尚無作用明顯的CAEBV抗病毒治療藥物，抑制被激活的T細(xì)胞、NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞而發(fā)生的過度免疫反應(yīng)甚至發(fā)生HLH，及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制治療及細(xì)胞毒藥物等，可以獲得暫時有效的結(jié)果。清除EBV感染的T細(xì)胞和NK細(xì)胞，如果EBV載量下降小于1log，可重復(fù)化療或用新的化療方案，甚至可使用美羅華等藥物，抑制B細(xì)胞，減少病毒量，以降低復(fù)發(fā)減少疾病進(jìn)展，所以目前自體細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞回輸或自體造血干細(xì)胞移植可以獲得較好的臨床效果[20-21]。

綜上所述，CAEBV患者臨床病程嚴(yán)重，可發(fā)生致命的并發(fā)癥；PLT減少，血清TBil、AST、LDH、鐵蛋白升高及細(xì)胞因子IL-2受體及IL-10水平增加可能是預(yù)后不良的潛在危險因素。