鄧威 鄭偉強(qiáng) 韓煥欽

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)以往稱(chēng)原發(fā)性膽汁性肝硬化[1]，是一種免疫介導(dǎo)的自身免疫性肝病，可由早期的肝內(nèi)小膽管炎發(fā)展至失代償期肝硬化。以往認(rèn)為PBC是少見(jiàn)病，但隨著臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)的加深，以及抗線粒體抗體(AMA，診斷PBC 的特異性抗體)檢測(cè)的普及，近年來(lái)中國(guó)報(bào)道的PBC 病例呈急劇上升趨勢(shì)[2-3]?？梢?jiàn)，PBC在中國(guó)并非少見(jiàn)病[2]，只是以往常常被漏診或未被及時(shí)診斷。

PBC的病因和發(fā)病機(jī)制尚未清楚，可能與遺傳及環(huán)境因素誘發(fā)的異常的自身免疫性反應(yīng)有關(guān)[4]。參與破壞膽小管的細(xì)胞既包括適應(yīng)性免疫細(xì)胞(T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞)，又包括天然免疫細(xì)胞(NK細(xì)胞、NK T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)[4]。其發(fā)病的免疫學(xué)網(wǎng)絡(luò)極為復(fù)雜，已知的理論不能完全解釋其病理生理過(guò)程，發(fā)病的誘因不明，對(duì)熊去氧膽酸(目前治療PBC的一線藥物)應(yīng)答欠佳的患者無(wú)確切有效的治療方法，因此，更多的病因?qū)W和機(jī)制需要被挖掘。

近年來(lái)，有關(guān)T淋巴細(xì)胞在PBC中的致病機(jī)制的研究較多。在免疫學(xué)上，根據(jù)T淋巴細(xì)胞表面表達(dá)的分子，主要可分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞兩大亞群，本文對(duì)CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞在PBC發(fā)病和進(jìn)展中的免疫學(xué)機(jī)制作一綜述。

一、CD4+ T淋巴細(xì)胞

CD4+T淋巴細(xì)胞在不同細(xì)胞因子的刺激下可分化為T(mén)h1、Th2、Th17、調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)、濾泡性輔助性T淋巴細(xì)胞(Tfh)等亞群，不同亞群在PBC的發(fā)病過(guò)程中扮演著不同的角色。

現(xiàn)已明確，Th17細(xì)胞的致病作用尤為重要，近年來(lái)受?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注和重視，甚至認(rèn)為T(mén)h17細(xì)胞在PBC中的致病作用明顯大于Th1細(xì)胞[5]。在PBC進(jìn)程中，伴隨著Th1向Th17細(xì)胞轉(zhuǎn)變；患者門(mén)靜脈區(qū)Th17浸潤(rùn)明顯增多[6-7]，促進(jìn)了PBC的發(fā)展[8]。

在PBC 患者中檢測(cè)到血清IL-6、IL-17、IL-23 等Th17型細(xì)胞因子明顯升高亦從側(cè)面反應(yīng)Th17細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞因子介導(dǎo)PBC 致病[9-10]。

在機(jī)體無(wú)病原體侵襲及免疫穩(wěn)定的狀況下，可以促進(jìn)CD4+T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為T(mén)reg細(xì)胞, 從而保持免疫穩(wěn)定。在人體面臨著病原體感染、或其他原因?qū)е碌纫蜃哟罅酷尫艜r(shí)，細(xì)胞因子與共同抑制細(xì)胞的分化，并促進(jìn)CD4+T細(xì)胞的分化，進(jìn)而出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)。有研究表明[11]，通過(guò)骨髓移植或轉(zhuǎn)輸正常的Treg可以抑制自身炎癥反應(yīng)及緩解PBC，側(cè)面證實(shí)Treg在PBC發(fā)病過(guò)程起抑制作用。因此，Treg/Th17失衡可在一定程度解釋PBC的發(fā)病與發(fā)展。

研究表明[12]，PBC病人外周血Tfh細(xì)胞明顯增多，同時(shí)具有高度加快B淋巴細(xì)胞成熟和分泌的能力；予以熊去氧膽酸治療后，Tfh細(xì)胞大幅度減少，提示Tfh細(xì)胞的升高與PBC的發(fā)病可能相關(guān)，但其相關(guān)機(jī)制尚未闡明。

二、CD8+ T淋巴細(xì)胞

Hou等[13]研究發(fā)現(xiàn)PBC患者肝臟碎片化壞死的區(qū)域中主要浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞是 CD8+T細(xì)胞，提示CD8+T細(xì)胞與肝內(nèi)膽管破壞的發(fā)生密切相關(guān)。

臨床上大多數(shù)PBC患者血清中可檢測(cè)出高滴度的抗線粒體抗體(AMA)，其抗原為丙酮酸脫氫酶復(fù)合物E2亞單位(pyruvate dehy- drogenase complex-E2，PDC-E2)[14-15]，PBC患者的CD8+T細(xì)胞可識(shí)別AMA的抗原表位。將PDC-E2的159-167位氨基酸(PDC-E2159-167)和PBC患者外周血單核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)進(jìn)行共培養(yǎng)，超過(guò)80%的樣本出現(xiàn)特異性CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞(cytotoxic T cell )，該群CTL對(duì)PDC-E2159-167能夠發(fā)揮相應(yīng)的細(xì)胞溶解作用[16]。另外，PBC患者膽管上皮細(xì)胞外層PDC-E2含量明顯增加，這說(shuō)明表達(dá)PDC-E2159-167的膽管上皮細(xì)胞有更高概率成為CD8+T細(xì)胞的攻擊對(duì)象[17]。

CD8+T細(xì)胞還可以通過(guò)趨化因子對(duì)PBC患者產(chǎn)生致病作用。CD8+T細(xì)胞表面有趨化因子的受體，可與細(xì)胞黏附相關(guān)的C-X-C 趨化因子配體1 ( C-X-C motif ligand 1，CXCL1) 結(jié)合從而集聚在肝臟的附近區(qū)域，造成后續(xù)的病理過(guò)程[18]。而此類(lèi)因子系統(tǒng)中的CXCR3(C-X3-C motif receptor 3，CX3CR3)也作用于CD8+T細(xì)胞[19]，其不僅具備趨化性，還促進(jìn)CD8+T細(xì)胞的分化[20]。在PBC患者以及實(shí)驗(yàn)小鼠肝門(mén)區(qū)能觀察到CXCR3陽(yáng)性細(xì)胞，且此區(qū)域CD8+T細(xì)胞明顯高于對(duì)照組。處理PBC小鼠CXCR3基因后，膽管部分炎癥減輕。CXCR3不僅增加CD8+T細(xì)胞，更能夠顯著地促進(jìn)CD8+T細(xì)胞激活和產(chǎn)生促炎作用[21]。所以，CD8+T細(xì)胞通過(guò)趨化因子增加自身在肝膽管中含量及促炎作用，在PBC發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮致病作用。

CD8+T細(xì)胞也通過(guò)分泌細(xì)胞因子對(duì)PBC產(chǎn)生致病作用。致病過(guò)程的兩個(gè)關(guān)鍵的因子為白細(xì)胞介素-12(interleukin-12，IL-12)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β( transforming growth factor-β，TGF-β)。這兩個(gè)因子通過(guò)下游信號(hào)路徑加快自身的增殖以及分化[22]。在實(shí)驗(yàn)鼠的實(shí)驗(yàn)也觀察到TGF-β會(huì)造成記憶性 CD8+T細(xì)胞大量增殖、免疫系統(tǒng)紊亂，引發(fā)PBC[23]。

綜上所述，PBC發(fā)病的免疫學(xué)機(jī)制尚未完全闡明。根據(jù)已有研究表明，CD4+T細(xì)胞在某些因素作用下轉(zhuǎn)化為各亞型Th細(xì)胞，進(jìn)而分泌細(xì)胞因子并出現(xiàn)致病作用，尤其Th17細(xì)胞的致病作用值得重要和進(jìn)一步深入研究。CD8+T細(xì)胞則可能通過(guò)趨化因子、自身分泌的細(xì)胞因子發(fā)揮致病作用，這些機(jī)制多僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲知，如能進(jìn)一步研究及闡明PBC患者發(fā)病的免疫學(xué)機(jī)制，找到關(guān)鍵的調(diào)控免疫細(xì)胞的點(diǎn)，將有望為尋找新的治療靶標(biāo)提供線索。