袁 芳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌及代謝科，河南 鄭州 450052

糖尿病足指糖尿病患者足部神經(jīng)異常及下肢遠(yuǎn)端外周血管病變所引起的足部感染潰瘍或組織破壞，糖尿病足為糖尿病最嚴(yán)重的的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者需截肢治療，據(jù)調(diào)查：低位遠(yuǎn)端截肢手術(shù)患者40%～70%與糖尿病有關(guān)［1-2］。目前關(guān)于糖尿病足患者的護(hù)理研究多集中于傷口護(hù)理，延緩疾病進(jìn)程等相關(guān)內(nèi)容，對(duì)于糖尿病足患者不確定感及睡眠質(zhì)量方面的關(guān)注度較少［3］。不確定感指?jìng)€(gè)體對(duì)某件事物無法給予適當(dāng)分類或組織時(shí)產(chǎn)生的一種認(rèn)知，疾病不確定感主要來源于患者對(duì)疾病癥狀、診斷、嚴(yán)重程度、治療、護(hù)理方法、疾病進(jìn)程及預(yù)后等方面的不明確，疾病不確定感對(duì)患者的生活、作息、情緒及生活質(zhì)量均可造成影響，若得不到及時(shí)有效的管理可影響治療依從性而不利于病情控制［4］。據(jù)調(diào)查66.57%的糖尿病足患者有不同程度的睡眠障礙，而睡眠障礙為糖尿病患者空腹達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素之一，保證睡眠對(duì)于控制血糖具有重要的意義［5］。因此本研究旨在通過分析心理疏導(dǎo)聯(lián)合松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練對(duì)糖尿病足患者疾病不確定感及睡眠質(zhì)量的影響，以期為糖尿病足患者的護(hù)理提供新的思路，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的糖尿病足患者185例進(jìn)行回顧性分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國糖尿病足診治指南》［6］的相關(guān)診斷；②單側(cè)患病，糖尿病足Wanger分級(jí)在3級(jí)及以下［7］；③無肢體殘疾；④神志清醒，可配合進(jìn)行相關(guān)護(hù)理干預(yù)；⑤既往無睡眠障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種疾病致急性應(yīng)激所引起睡眠障礙者；②認(rèn)知功能障礙者；③精神病患者。根據(jù)患者接受護(hù)理方案的不同將其分為兩組，對(duì)照組87例行松靜誘導(dǎo)修煉，觀察組98例在此基礎(chǔ)上加以心理疏導(dǎo)干預(yù)。其中對(duì)照組男52例，女35例；年齡43～78歲；平均年齡（62.18±5.02）歲；糖尿病病程4～13年，平均糖尿病病程（8.14±2.09）年；糖尿病足Wanger分級(jí)：0級(jí)26例，1級(jí)19例，2級(jí)23例，3級(jí)19例；文化程度：初中及以下32例，高中/中專及以上55例。觀察組男56例，女42例；年齡41～75歲；平均年齡（63.09±5.17）歲；糖尿病病程4～15年，平均糖尿病病程（8.49±2.11）年；糖尿病足Wanger分級(jí)：0級(jí)27例，1級(jí)25例，2級(jí)25例，3級(jí)21例；文化程度：初中及以下45例，高中/中專及以上53例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組行松靜誘導(dǎo)干預(yù)：（1）常規(guī)糖尿病治療及護(hù)理包括：糖尿病足健康教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、降糖、營養(yǎng)神經(jīng)、日常足部護(hù)理等。（2）松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練，具體包括：①為患者提供一份包含松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練背景音樂及訓(xùn)練過程的視頻文件，由護(hù)理人員指導(dǎo)患者仰臥或半仰臥，在背景音樂下由手指開始依次對(duì)雙臂、肩部、軀干、頭頸等部位進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，同時(shí)引導(dǎo)患者放松意念，跟隨音樂的節(jié)律將注意力集中至丹田，隨音樂節(jié)律進(jìn)行腹式呼吸，再將注意力下移至下腹，引導(dǎo)患者意念完全放松，在舒緩的背景音樂下進(jìn)入身心放松的無意識(shí)想象狀態(tài)或睡眠，在30 min后關(guān)閉背景音樂，若患者進(jìn)入睡眠則不喚醒。②在護(hù)理人員指導(dǎo)下患者進(jìn)行松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練3次，患者掌握放松訓(xùn)練要點(diǎn)及方法后，由患者自己進(jìn)行自我訓(xùn)練，訓(xùn)練選擇在夜間進(jìn)行，訓(xùn)練過程中注意保持周圍環(huán)境的安靜、整潔，每日1次，持續(xù)30 min，共4周。觀察組在此基礎(chǔ)上加以心理疏導(dǎo)干預(yù)：①在治療初期采取心理支持的方法：護(hù)理人員先引導(dǎo)患者進(jìn)行交流，在交流過程中護(hù)理人員認(rèn)真傾聽并適時(shí)記錄，以挖病因、抓根源的方法尋找患者疾病不確定感的根源。交流過程中注意語言的親切、和藹，以解釋、安慰、鼓勵(lì)的方式進(jìn)行交流，切忌指責(zé)患者，引起逆反心理而拒絕交流。②在心理疏導(dǎo)中期：針對(duì)前期心理疏導(dǎo)過程獲得的信息，以貝克的認(rèn)知轉(zhuǎn)變法有針對(duì)性地針對(duì)患者的疑慮與不安做好解釋工作，分析疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，對(duì)患者不合理信念及不良思維方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變。以患者、家屬同步健康指導(dǎo)的心理疏導(dǎo)方式，通過視頻、圖片等直觀易懂的方式向患者及其家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及其治療方案進(jìn)行宣教，并對(duì)各項(xiàng)治療及護(hù)理的目的進(jìn)行說明，以爭取獲得患者的理解，提高其治療依從性。囑患者注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)，以使患者解除心理壓力，更好地配合治療，確保病情控制，防止因情緒激動(dòng)而引起交感神經(jīng)興奮、血糖升高。住院治療期間加強(qiáng)與患者的交流以緩解患者精神壓力，以積極、正面情緒的支持語言為患者建立全方面心理應(yīng)對(duì)支持系統(tǒng)，幫助患者全面調(diào)動(dòng)自我、朋友、家庭及信仰等相關(guān)的心理支持系統(tǒng)，并可邀請(qǐng)治療成功的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流以緩解其不良情緒，逐步樹立樂觀向上的生活信念。心理疏導(dǎo)干預(yù)每周2～3次，每次30 min，共4周。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者疾病不確定感、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。（1）疾病不穩(wěn)定感：干預(yù)前后采用《Mishel疾病不確定感量表》［8］進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表共包括不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏性及不可預(yù)測(cè)性4個(gè)維度共32個(gè)條目組成，每個(gè)條目1～5分，總表得分32～160分，得分越高不確定感越明顯，該表Cronbach’s系數(shù)為0.90；（2）睡眠質(zhì)量：干預(yù)前后采用《阿森斯失眠量表》［9］進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分范圍0～24分，共8個(gè)條目，每條0～3分，總分在4分以下：無睡眠障礙；總分在4～6分：可疑失眠；總分在6分以上：失眠。得到的評(píng)分?jǐn)?shù)越高，表示患者的睡眠質(zhì)量越差，其中Cronbach’sα系數(shù)為0.90；（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用《世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡表》［10］（WHOQOL-BEFF）進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表包括生理、心理、社會(huì)及環(huán)境4個(gè)維度， 26個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總表得分26～104分，得分越高生存質(zhì)量越好。該表Cronbach’α系數(shù)0.9，Gutman分半系數(shù)0.86；（4）護(hù)理滿意度：選用《紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表》［11］（NSNS）進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表共19個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，總分19～95分，得分越高滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病不確定感比較

干預(yù)后兩組患者《Mishel疾病不確定感量表》不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏信及不可預(yù)測(cè)性維度得分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P＜0.05），見表1。

表1 兩組疾病不確定感比較（±s） 分

表1 兩組疾病不確定感比較（±s） 分

注：與干預(yù)前比較，a P＜0.05

組別對(duì)照組(n=87)觀察組(n=98)tP干預(yù)前28.19±4.29 27.83±4.15 0.580 0.563干預(yù)后23.06±3.37a 21.82±3.18a 2.574 0.011干預(yù)前30.14±5.59 29.68±5.33 0.573 0.568干預(yù)后26.04±4.02a 23.04±3.77a 5.236 0.000干預(yù)前27.19±4.82 26.93±4.73 0.370 0.712干預(yù)后24.63±3.95a 22.04±3.18a 4.935 0.000干預(yù)前26.83±4.29 27.04±4.11-0.340 0.734干預(yù)后23.84±3.18a 21.06±2.85a 5.098 0.000不明確性 復(fù)雜性 信息缺乏性 不可預(yù)測(cè)性

2.2 兩組患者睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)后兩組患者《阿森斯失眠量表》得分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者睡眠質(zhì)量比較（±s） 分

表2 兩組患者睡眠質(zhì)量比較（±s） 分

組別對(duì)照組(n=87)觀察組(n=98)tP干預(yù)前18.25±3.06 17.91±2.88 0.778 0.437干預(yù)后15.04±2.91 12.74±2.85 5.425 0.000 t 7.090 12.632 P 0.000 0.000

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)后兩組患者《世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡表》生理、心理、社會(huì)及環(huán)境維度得分均明顯升高，但觀察組升高幅度更大（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較 分

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度得分為（85.19±9.37）分顯著高于對(duì)照組的（72.08±8.92）分（t=-9.715，P＜0.05）。

3 討論

糖尿病為慢性、漸進(jìn)性、終身性的疾病，據(jù)調(diào)查25%的糖尿病患者治療期間有繼發(fā)糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)，隨著對(duì)疾病管理理念認(rèn)識(shí)的不斷深入，糖尿病足患者的管理由以疾病為中心逐漸向以患者為中心轉(zhuǎn)變，在對(duì)糖尿病足患者的護(hù)理干預(yù)中更注重心理因素對(duì)患者病情的影響。疾病不確定感容易給患者造成較大的心理壓力而表現(xiàn)出緊張、不安、恐懼及震驚等情緒，引起患者血糖波動(dòng)而影響病情［12］。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后兩組患者《Mishel疾病不確定感量表》不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏信及不可預(yù)測(cè)性維度得分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大。松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練為臨床常用的調(diào)整身心狀態(tài)的手段，有研究顯示松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練可消除患者緊張情緒，通過調(diào)整身心、放松肌肉，可降低機(jī)體活動(dòng)水平而促進(jìn)其內(nèi)外環(huán)境的平衡，達(dá)到放松身心作用，同時(shí)還可有效緩解交感神經(jīng)緊張，增強(qiáng)副交感神經(jīng)興奮性而改善患者身心狀態(tài)，抑制不良癥狀的產(chǎn)生，對(duì)穩(wěn)定患者情緒，提高對(duì)事物的認(rèn)識(shí)有一定的促進(jìn)作用。觀察組在此基礎(chǔ)上加以心理疏導(dǎo)干預(yù)，該方法主要采用語言為基本的治療工具，通過深入交流，以挖病因、抓根源的方法尋找患者疾病不確定感的根源，并參照認(rèn)知行為干預(yù)的方法，對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，充分加強(qiáng)患者對(duì)糖尿病足相關(guān)知識(shí)的了解，從根本上緩解患者的疾病不確定感［13］。

糖尿病足的患者保證優(yōu)質(zhì)的睡眠對(duì)于提高治療效果，促進(jìn)病情的康復(fù)具有重要的意義，糖尿病發(fā)展過程可能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝及免疫系統(tǒng)均可造成較大的影響而干擾睡眠調(diào)控機(jī)制，加上糖尿病足患者多伴有足部疼痛、傷口長期不愈等癥狀，對(duì)患者的日常生活及工作均造成較大的影響，容易產(chǎn)生焦慮、緊張等消極情緒而加重睡眠障礙。而睡眠障礙對(duì)于糖尿病足患者的病情同樣可造成嚴(yán)重的影響，一方面睡，眠障礙可引起腎上腺皮質(zhì)激素升高而導(dǎo)致血糖應(yīng)激性上升；另一方面，睡眠障礙可致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮而引起胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等胰島抗性激素分泌的增加而升高血糖，因此對(duì)于糖尿病足患者睡眠障礙應(yīng)引起高度重視，并采取合適的手段進(jìn)行干預(yù)［14］。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后兩組患者《阿森斯失眠量表》得分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大。分析原因：對(duì)照組所采用的松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練為誘導(dǎo)睡眠、穩(wěn)定情緒的常用療法，在特定的背景音樂下通過引導(dǎo)患者的軀體各部分肌肉進(jìn)行放松，可有效緩解病痛所引起的緊張及焦慮，使患者機(jī)體處于無意識(shí)想象的寧靜狀態(tài)，達(dá)到平和心態(tài)，放松心情的作用，降低交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng)的平衡而改善患者睡眠狀態(tài)。觀察組在此基礎(chǔ)上加以心理疏導(dǎo)，針對(duì)性地對(duì)患者的不確定感根源問題進(jìn)行解決，進(jìn)一步穩(wěn)定患者心理狀態(tài)，使患者治療依從性得以提高，加強(qiáng)對(duì)病情的控制，使患者病情更趨于平穩(wěn)減少疾病因素而引起的睡眠障礙，兩種護(hù)理方式聯(lián)合使用對(duì)患者睡眠狀態(tài)改善作用更強(qiáng)，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度同樣具有促進(jìn)作用［15］。

綜上所述，心理疏導(dǎo)聯(lián)合松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練較單獨(dú)進(jìn)行松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練可有效緩解糖尿病足患者疾病不確定感，提高患者睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。