易強林， 莫懷忠， 萬卿， 劉艷秋*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 麻醉學(xué)院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 麻醉科， 貴州 貴陽 550004)

乳腺癌是全世界女性中最常見的癌癥，占女性惡性腫瘤發(fā)病的16.51%[1]。目前乳腺癌的早期治療仍以手術(shù)為主，手術(shù)創(chuàng)傷引起機體的應(yīng)激反應(yīng)、疼痛、術(shù)后惡心嘔吐等因素可影響患者的康復(fù)質(zhì)量，而強烈或持久的應(yīng)激反應(yīng)會對機體造成重要器官缺血、心腦血管系統(tǒng)損害等不得影響[2]。因此，施行合理有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式，是減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥的重要手段。單純?nèi)砺樽硎侨橄侔└涡g(shù)常用的麻醉方式，但術(shù)中大劑量阿片藥物的使用會導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、蘇醒延遲、抑制胃腸道蠕動、甚至發(fā)生尿潴留，延長患者的住院時間[3]。隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的推廣，減少患者圍手術(shù)期創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進術(shù)后快速恢復(fù)成為了臨床決策的重要指征[4]。神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉不僅可減少患者對麻醉性鎮(zhèn)痛藥的需求[5]，而且延長了術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效時間[6]，減少患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[7-8]。前鋸肌平面阻滯(SPB)和Ⅱ型胸壁神經(jīng)阻滯(PecsⅡ)均為筋膜間阻滯，已被廣泛應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)[9-10]、隆胸[11]及乳腺切除術(shù)[12]等術(shù)后鎮(zhèn)痛，但臨床目前尚缺乏對術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)研究。因乳腺癌手術(shù)范圍廣，神經(jīng)支配復(fù)雜，單一阻滯方式難以達到完善的應(yīng)激控制效果；因此，本文對20例采用SPB聯(lián)合Pecs Ⅱ全身麻醉下對乳腺癌根治患者的術(shù)中去甲腎上腺素(norepinephrine，NE) 、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor) 和白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的血漿濃度進行檢測，分析該術(shù)式對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年6—12月?lián)衿谛袉蝹?cè)乳腺癌根治術(shù)患者40例，年齡30～50歲，ASA分級I～II級，患者意識清醒、理解調(diào)查內(nèi)容，自愿參加研究且簽署知情同意書。40例患者分為實驗組和對照組，每組20例，2組患者均采用相同的全身麻醉方案，對照組麻醉前不進行神經(jīng)阻滯處理，實驗組麻醉前超聲引導(dǎo)0.5%羅哌卡因30 mL行前鋸肌平面(SPB)聯(lián)合Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯(PecsⅡ)。排除長期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的患者，有吸毒史的患者，有局麻藥或阿片類藥物過敏史的患者，有精神病病史或不能合作的患者，合并重要臟器功能如心功能、腎功能不全的患者，無法正常溝通的患者，有胸壁神經(jīng)阻滯禁忌癥的患者，有既往開胸手術(shù)史的患者，術(shù)前患內(nèi)分泌疾病的患者。

1.2 方法

40例單側(cè)乳腺癌根治術(shù)患者入室后均建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及氧飽和度(SpO2)。對照組患者不接受神經(jīng)阻滯，僅行單純?nèi)砺樽恚粚嶒灲M患者在全身麻醉誘導(dǎo)前行神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位，擬穿刺部位消毒后，使用高頻探頭(5～10 MHz)于鎖骨下辨認出第2肋，將探頭往尾側(cè)移動，辨認清第3、4肋骨后，保持第3肋骨在超聲影像中心，找到胸小肌的外側(cè)緣，采用平面內(nèi)進針技術(shù)，超聲下顯示針尖由淺入深，直到穿刺針在胸小肌和前鋸肌筋膜間，給予生理鹽水2 mL觀察液性暗區(qū)，證實針尖在胸小肌和前鋸肌筋膜間后緩慢注入0.5%羅哌卡因10 mL；隨后朝外下方緩慢移動探頭，直到在腋中線平面找到第5肋，此時在聲像圖上可看到背闊肌和前鋸肌，同樣采用平面內(nèi)進針技術(shù)，超聲下顯示針尖穿過背闊肌，進至前鋸肌平面，給予生理鹽水，觀察液性暗區(qū)，證實針尖在前鋸肌平面，回抽無血無氣后注入0.5%羅哌卡因20 mL，20 min后確認阻滯范圍。2組患者均靜脈順序給予舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴胺0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，意識消失后置入喉罩行機械通氣。采用七氟烷吸入及瑞芬太尼靶控輸注(target controlled infusion，TCI)維持麻醉，間斷靜脈推注羅庫溴銨。術(shù)中最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)維持在1.0，腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)維持在45～55，瑞芬太尼血漿靶濃度為0.5～2.5 μg/L。手術(shù)期間，根據(jù)患者MAP和HR調(diào)整瑞芬太尼靶濃度，維持患者MAP和HR變化在基礎(chǔ)值的±30%內(nèi)。呼吸末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)維持35～45 mmHg。手術(shù)結(jié)束前30 min，2組患者均靜脈注射氟比洛芬酯50 mg做鎮(zhèn)痛銜接。術(shù)畢拔除喉罩送入麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)，清醒后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者入室(T0)、切皮后5 min(T1)、腋窩淋巴結(jié)清掃開始10 min(T2)、術(shù)畢(T3)4個時間點MAP、HR；并于上述4個時間點抽取外周靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定血漿NE、Cor及IL-6水平；比較2組患者手術(shù)時間(手術(shù)切皮開始至縫皮結(jié)束)、拔管時間(麻醉結(jié)束至拔除喉罩)、蘇醒時間(麻醉結(jié)束至患者服從指令握手，抬頭>5 s)、術(shù)中瑞芬太尼消耗量，蘇醒期Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)。SAS評分標(biāo)準(zhǔn)：不能喚醒，對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)為1分；非常鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令為2分；鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又立即入睡為3分；安靜合作，容易喚醒并服從指令為4分；躁動，焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜為5分；非常躁動，需要保護性束縛為6分；危險躁動，拉拽、試圖拔除各種導(dǎo)管，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎為7分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組患者平均年齡(43±5)歲、身高(161±4)cm、體質(zhì)量(58±6)kg，實驗組患者平均年齡(42±6)歲、身高(159±5)cm、體質(zhì)量(57±6)kg。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 MAP及HR

結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)不同時點MAP及HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 對照組和實驗組患者手術(shù)不同時點MAP及Tab.1 The comparison of MAP and HR at different time points between two

2.3 Cor、NE及IL-6水平

結(jié)果顯示，2組患者T0時Cor、NE及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，2組患者T1、T2及T3時點的血漿Cor、NE水平升高，對照組T3時的血漿IL-6水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，實驗組患者T1、T2及T3時點的血漿Cor、NE水平降低、T3時點的血漿IL-6水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 對照組和實驗組患者手術(shù)不同時點Cor、NE及IL-6 水平Tab.2 Comparison of NE, Cor, and IL-6 at different time points between two

2.4 手術(shù)、拔管、蘇醒時間、瑞芬太尼消耗量及SAS評分

結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)、拔管、蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比，實驗組SAS評分及瑞芬太尼消耗量明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 對照組和實驗組患者手術(shù)、拔管、蘇醒時間,SAS評分及瑞芬太尼消耗量Tab.3 Comparison of operation time,extubation, wake-up time, SAS score, and remifentanil consumption between two

3 討論

乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌患者常用的治療方式，因其創(chuàng)傷大常誘發(fā)機體產(chǎn)生強烈應(yīng)激反應(yīng)，影響患者康復(fù)。臨床上常使用區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉抑制患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少圍術(shù)期惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。胸壁神經(jīng)阻滯(pectoral nerves，Pecs)由Blanco在2011年首次報道并應(yīng)用于乳房再造患者術(shù)后鎮(zhèn)痛[13]，目前主要應(yīng)用于胸壁、乳腺等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有效果好[14]、并發(fā)癥少的優(yōu)點[15]。Pecs根據(jù)途徑不同分為PecsⅠ、PecsⅡ及SPB 3種方式。其中PecsⅡ主要阻斷胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、T2～T6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)[16]。SPB阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和胸背神經(jīng)[17]。因乳腺癌根治術(shù)范圍較大，單一阻滯方式難以完全覆蓋手術(shù)區(qū)域，故本試驗選擇在超聲引導(dǎo)下實施PecsⅡ和SPB，探討該術(shù)式是否能滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛的需求。

手術(shù)等傷害會刺激興奮藍斑-交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)系統(tǒng)，使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，同時伴有兒茶酚胺的分泌[2]。其中，NE水平急劇上升，會使血管強烈收縮而導(dǎo)致重要器官缺血，甚至誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)損害。區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻是維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定的重要手段，神經(jīng)阻滯能直接抑制傷害性刺激上行傳導(dǎo)，減少兒茶酚胺等的釋放，從而抑制機體應(yīng)激反應(yīng)。本研究中與單純?nèi)砺樽肀龋琒PB聯(lián)合PecsⅡ能有效的降低手術(shù)應(yīng)激致NE水平的升高幅度。值得注意的是本研究中2組不同時點MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)，但應(yīng)激因子差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示單純?nèi)砺樽肀M管能維持患者總體血流動力學(xué)的平穩(wěn)，但并不能減少應(yīng)激因子的釋放。單純?nèi)砺樽硗ㄟ^患者BP、HR判斷應(yīng)激控制程度。當(dāng)患者BP和HR增加，提示機體已發(fā)生了強烈的應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量兒茶酚胺，需通過增加麻醉和鎮(zhèn)痛深度以降低心肌和血管平滑肌對兒茶酚胺的反應(yīng)來維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，但這種調(diào)節(jié)方式有明顯的滯后性且不能減少血漿中兒茶酚胺的水平。并且單純?nèi)砺樽硇枰鶕?jù)手術(shù)創(chuàng)傷嚴重程度的不同而不斷調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛深度，時效性差。而SPB聯(lián)合PecsⅡ則能夠提供完善有效的區(qū)域鎮(zhèn)痛作用并且不隨手術(shù)創(chuàng)傷程度的改變而改變，使血漿中兒茶酚胺水平相對穩(wěn)定。說明在維持穩(wěn)定血流動力學(xué)前提下，本研究的結(jié)果更能證明SPB聯(lián)合PecsⅡ?qū)θ樾g(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的控制優(yōu)于單純?nèi)砺樽怼?/p>

創(chuàng)傷局部的炎癥反應(yīng)及細胞因子釋放也可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)。Cor是一種糖皮質(zhì)激素，其升高與創(chuàng)傷程度密切相關(guān)，能較靈敏的反映應(yīng)激水平。正常情況下，Cor的分泌具有規(guī)律的晝夜節(jié)律，清晨最高，凌晨最低[18]。因此，為避免Cor的晝夜節(jié)律帶來的誤差，本研究的對象均選擇每日清晨(約9點)第一臺手術(shù)患者。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)中T1～T3時間點的血漿Cor含量有差異，實驗組顯著低于對照組。提示SPB聯(lián)合PecsⅡ可以在一定程度上減輕手術(shù)刺激所造成的Cor釋放。另外，手術(shù)創(chuàng)傷還會通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)激活中性粒細胞和血管內(nèi)皮細胞等，釋放包括IL-6在內(nèi)的多種炎性因子。IL-6是介導(dǎo)應(yīng)激病理生理過程最重要的炎癥因子之一，是機體在遭受創(chuàng)傷后發(fā)生炎性反應(yīng)的主要細胞因子，是組織損傷的標(biāo)志之一[19]，其升高幅度與手術(shù)刺激、創(chuàng)傷程度和術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)[20]。手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛誘發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，強烈的應(yīng)激下可產(chǎn)生過度的炎癥反應(yīng)，而損傷區(qū)域的炎癥反應(yīng)又改變受損神經(jīng)元興奮性，加重應(yīng)激反應(yīng)。因此，可以通過測量IL-6水平衡量炎癥反應(yīng)強度，有助于判斷機體應(yīng)激反應(yīng)的強烈程度[21]。在本研究中實驗組在T3時間點的血漿IL-6水平高于對照組。提示SPB聯(lián)合PecsⅡ可能在一定程度上通過減輕應(yīng)激反應(yīng)而抑制炎癥反應(yīng)，但因IL-6通常在切皮后2～4 h開始上升，而本研究手術(shù)時間平均約4 h且并未繼續(xù)觀察術(shù)后IL-6的變化，故尚不能充分證明SPB聯(lián)合PecsⅡ能有效調(diào)控IL-6的分泌，需待下一步的研究觀察。

全身麻醉中大量使用阿片類藥物可引起心律失常[22]、過度鎮(zhèn)靜、延遲拔管[23]、術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用，導(dǎo)致患者恢復(fù)延遲[3]。ERAS理念下“去阿片化”是臨床工作重點，而區(qū)域神經(jīng)阻滯已成為減少阿片類藥物使用的重要手段之一。本研究中2組患者手術(shù)、拔管及蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但實驗組SAS評分及瑞芬太尼消耗量明顯低于對照組，提示SPB聯(lián)合PecsⅡ提供了完善的術(shù)中鎮(zhèn)痛，降低患者蘇醒期躁動的發(fā)生并減少患者對瑞芬太尼的需求。同時局麻藥局部吸收入血，也可能降低患者鎮(zhèn)痛閾值[24]，使瑞芬太尼消耗量減少。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，SPB聯(lián)合PecsⅡ在全身麻醉下乳腺癌根治術(shù)中能有效控制機體應(yīng)激反應(yīng)，降低去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平，減少術(shù)中對瑞芬太尼的需求并且降低患者蘇醒期躁動評分。