王春蓉， 吳孟杰， 李靜， 朱鋒輝

(1.丹陽(yáng)市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科， 江蘇 丹陽(yáng) 212300； 2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 急診外科， 江蘇 徐州 221000)

近年來(lái)消化道腫瘤患病率逐漸升高，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。隨著高清內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡的發(fā)展及其在臨床的廣泛應(yīng)用，大大提高了我國(guó)消化道早期癌的檢出率，極大地改善了消化道癌癥患者的生存率[2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[3]，但因手術(shù)過(guò)程中病灶黏膜下層暴露不充分，會(huì)增加手術(shù)難度，從而導(dǎo)致術(shù)中出血穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，清晰的操作視野至關(guān)重要[4]。體外圈套器牽引輔助ESD可通過(guò)反向牽引病灶，使黏膜下視野得以充分暴露[5]，但其在消化道早癌切除中的應(yīng)用報(bào)道較少，同時(shí)相關(guān)研究主要集中于近期療效的比較[6]，忽略了對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響?；诖耍狙芯繉Ⅲw外圈套器牽引應(yīng)用于ESD手術(shù)中對(duì)消化道早癌進(jìn)行治療，分析其對(duì)患者的治療效果和預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年7月—2019年1月消化外科收治的消化道早癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)精細(xì)胃鏡、超聲內(nèi)鏡確診為消化道早癌或癌前病變、未發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移并符合2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)消化道早癌或癌前病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]；(2)無(wú)嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病、肝腎疾病及造血系統(tǒng)疾病者；(3)無(wú)精神障礙、語(yǔ)言障礙及聽力障礙者；(4)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中晚期消化道惡性腫瘤者；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)手術(shù)禁忌癥者；(4)妊娠或哺乳期婦女。共納入消化道早癌患者124人，均分為觀察組(體外圈套器牽引輔助ESD術(shù)治療)和對(duì)照組(傳統(tǒng)性外科手術(shù)治療)。觀察組患者男33例、女29例，年齡42～63歲、平均(51.28±5.67)歲，腫瘤位于食管和胃分別有30例和32例，腫瘤直徑0.5～2 cm、平均(1.21±0.41)cm；對(duì)照組患者男34例、女28例，年齡43～64歲、平均年齡(50.72±5.19)歲，腫瘤位于食管和胃分別有29例和33例，腫瘤直徑0.5～2 cm、平均(1.17±0.48)cm。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)外科手術(shù)進(jìn)行治療，其中上消化道早癌患者術(shù)前8 h禁食、禁水，下消化道早癌于術(shù)前6 h服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散[舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040034，批號(hào)20200224]進(jìn)行腸道清潔，患者全麻、仰臥或側(cè)臥，采用常規(guī)開放性外科手術(shù)D1/D2切除病灶，沿標(biāo)記切開黏膜層，逐層剝離并切除黏膜下病灶組織，術(shù)后止血、縫合。觀察組患者采用JHY-SD體外圈套器(常州市久虹醫(yī)療器械有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173250736，批號(hào)20170515)牽引輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組一致，首先在GVE-2600P胃鏡(上海成運(yùn)內(nèi)窺鏡設(shè)備有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20163221575，批號(hào)20160930)鏡頭段帶上透明帽，電凝標(biāo)記出病灶范圍，根據(jù)電凝痕跡多點(diǎn)注射腎上腺素(山西振東泰盛制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020817，批號(hào)20160323)、亞甲藍(lán)(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083164，批號(hào)20171108)及甘油果糖(四川美大康佳樂(lè)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043181，批號(hào)20150609)混合液；沿標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜層，逐層剝離；將55-0102型鈦夾(杭州市桐廬醫(yī)療光學(xué)儀器總廠，國(guó)械注準(zhǔn)20153460959，批號(hào)20150608)插入內(nèi)鏡，在鈦夾的一側(cè)臂上打結(jié)固定棉線，打成圈狀后與圈套器連接固定，將圈套器收緊于透明帽外；重新進(jìn)鏡至病灶處，釋放推出圈套器后適當(dāng)收緊，將鈦夾固定在已剝離的組織上；推送或牽拉圈套器，暴露黏膜下層，邊注射邊將病灶完整切除，退出圈套器和內(nèi)鏡，切除的病灶進(jìn)行病理檢查，術(shù)后常規(guī)止血、縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 收集2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)信息。

1.3.2疼痛和生活質(zhì)量 采用數(shù)字疼痛評(píng)分量表(Numerical pain scale ，NRS)和生命質(zhì)量測(cè)定表-30(Quality of Life-Liver Cancer-30，QLQ-C30)分別對(duì)2組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的疼痛情況和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。NRS量表總分10分，0～3分屬于輕度疼痛，4～7分屬于中度疼痛，8～10分屬于重度疼痛[8]；QLQ-C30量表有30個(gè)條目，除最后2個(gè)條目分值為1～7分外，其他條目分值均為1～4分，總分126分，分值越高患者生活質(zhì)量越好[9〗。

1.3.3并發(fā)癥和預(yù)后 收集2組患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥(包括出血、穿孔、感染及食管返流)情況；2組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察患者病灶殘留、轉(zhuǎn)移及其他消化道癌癥發(fā)病情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的均值均明顯短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)Tab.1 Comparison of surgical indicators

2.2 疼痛和生活質(zhì)量

2組患者術(shù)后3、6及12個(gè)月的QLQ-C30評(píng)分均較術(shù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后3、6及12個(gè)月的NRS評(píng)分較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者疼痛和生活質(zhì)量Tab.2 Comparison of pains and quality of life between two

2.3 并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后情況

觀察組和對(duì)照組患者中分別有2例和10例出現(xiàn)出血、穿孔、感染及食管返流等并發(fā)癥，且觀察組發(fā)生率(16.13%)低于對(duì)照組(3.23%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.520，P=0.030)；2組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月均存活，均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的殘留及轉(zhuǎn)移，觀察組患者無(wú)消化道癌發(fā)生，但對(duì)照組則出現(xiàn)食管早期癌病灶和結(jié)腸早期癌病灶各1例。

3 討論

消化道癌病變主要在黏膜層或黏膜下層[10]，以往常通過(guò)傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行剝離治療，但對(duì)患者身體創(chuàng)傷大，且術(shù)后患者疼痛值較高[11]。同時(shí)由于手術(shù)視野等諸多因素的限制，患者術(shù)后容易發(fā)生食管反流，多數(shù)患者需終身抗反流治療，不利于患者預(yù)后[12]。ESD是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的利用特殊電刀剝離病灶的新型微創(chuàng)手術(shù)療法[13]，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)手術(shù)視野也得到了很大的擴(kuò)大，但對(duì)于一些位置較為偏僻的的病變[14]，隨著手術(shù)的深入其操作的空間越狹小，造成手術(shù)視野難以完全暴露，手術(shù)操作難度增大[15]。此時(shí)為了能夠安全方便地操作，需要有與手術(shù)操作方向相反的側(cè)向拉力將組織提起，以便手術(shù)視野完全暴露，體外圈套器牽引輔助ESD應(yīng)運(yùn)而生[16]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間均值均明顯短于對(duì)照組，NRS評(píng)分和QLQ-C30評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，提示ESD術(shù)中聯(lián)合牽引技術(shù)輔助能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血及改善患者預(yù)后，這與前人研究結(jié)果一致[17]。體外圈套器牽引技術(shù)能通過(guò)增加病灶組織展翹度，充分暴露黏膜或黏膜下層[18]，有助于手術(shù)視野的擴(kuò)大，減少手術(shù)盲區(qū)，防止誤傷其他組織，有利于減少手術(shù)時(shí)間，并進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[19]，患者術(shù)后疼痛程度更低，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短[20]。此外，良好的手術(shù)視野是確保消化道早癌手術(shù)安全性的前提[21]，ESD的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短、出血量少及并發(fā)癥少，有助于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[22]。臨床研究顯示，ESD術(shù)中聯(lián)合牽引技術(shù)輔助能顯著提高術(shù)中視野，實(shí)現(xiàn)安全精確地對(duì)病灶切割和剝離[23]。經(jīng)查閱文獻(xiàn)結(jié)合本研究，發(fā)現(xiàn)與單純ESD相比，采用體外圈套器牽引輔助手術(shù)治療消化道早癌具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)增加病灶部位展翹度，充分暴露黏膜或黏膜下層，手術(shù)視野更清晰，有利于徹底清除病灶，同時(shí)利于術(shù)中出血部位的探查，以便快速止血[24]；(2)圈套器有助于鈦夾固定部位的選擇，既能將剝離的黏膜或病變組織推向肛側(cè)端，也可向口側(cè)端牽引剝離的黏膜或黏膜下層病變組織，操作靈活，實(shí)用性更高[25]；(3)操作簡(jiǎn)單，同時(shí)圈套器鞘管光滑且較粗，牽拉時(shí)對(duì)周邊粘膜無(wú)損傷；(4)術(shù)后更容易取出病變組織，有利于術(shù)后病理檢查和明確底切緣及側(cè)切緣的累及情況[26]。

綜上所述，體外圈套器牽引輔助ESD治療消化道早癌可明顯縮短患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)徹底清除病變組織，減少其他消化道癌癥的發(fā)生，患者預(yù)后更好，值得在臨床推廣。