徐晨

近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷更新改進(jìn)，技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病治療過程中應(yīng)用日益廣泛，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，成為了卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方式。如何在腹腔鏡下卵巢良性腫瘤的剝除過程中更好的保護(hù)卵巢功能，是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問題。本研究采用雙極電凝及手術(shù)縫合法處理卵巢囊腫剝除術(shù)后創(chuàng)面出血，通過比較術(shù)前術(shù)后及組間的卵巢性激素變化及竇卵泡數(shù)變化，了解不同止血方法對(duì)卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2019 年12 月收治的50 例行腹腔鏡下單側(cè)卵巢良性腫瘤剝除術(shù)患者，患者符合以下條件：①年齡24～38 歲；②月經(jīng)周期規(guī)律；③術(shù)前半年無性激素使用史；④無其他內(nèi)分泌及全身性疾??；⑤術(shù)前通過彩超、CT、血清腫瘤標(biāo)志物及內(nèi)診檢查初步除外卵巢惡性腫瘤；⑥術(shù)后病理證實(shí)為卵巢良性腫瘤；⑦近期無妊娠史及手術(shù)史。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A 組和B 組，每組25 例。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，兩組年齡、囊腫直徑、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較 ()

表1 兩組一般情況比較 ()

注：兩組比較，P＞0.05

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)中均采用全身麻醉，術(shù)中取頭低臀高位。氣腹壓力12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，建立氣腹后常規(guī)置鏡操作。術(shù)中取卵巢門對(duì)面、血管較少處，切開少許包膜，完整剝除腫瘤組織，剝除過程中動(dòng)作輕柔，避免用力撕扯，以免破壞正常卵巢組織，生理鹽水沖洗剝離創(chuàng)面。A 組：術(shù)中卵巢腫瘤剝離創(chuàng)面采用雙極點(diǎn)狀電凝止血，功率30 W 左右。B 組：術(shù)中卵巢腫瘤剝離創(chuàng)面采用3-0 可吸收線間斷或連續(xù)縫合止血，重塑卵巢形態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)效果及恢復(fù)情況，比較兩組患者手術(shù)前后雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)水平。激素測(cè)定：所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月的月經(jīng)周期第2～4 天上午8:00～10:00 空腹抽靜脈血檢測(cè)性激素包括E2、FSH；所有患者抽血檢查同一天上午由固定操作者行陰道彩超監(jiān)測(cè)卵巢AFC，即早卵泡期計(jì)數(shù)直徑2～9 mm的小卵泡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果及恢復(fù)情況 50 例患者手術(shù)過程均順利，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后對(duì)癥治療，無術(shù)后感染及出血，按時(shí)換藥，如期出院。

2.2 兩組患者手術(shù)前后E2、FSH、AFC 水平比較 術(shù)后1 個(gè)月，兩組E2、AFC 水平均低于術(shù)前，F(xiàn)SH 高于術(shù)前，且A 組E2(30.33±7.28)pg/ml、AFC(4.48±1.53) 個(gè)均低于B 組的(34.67±7.72)pg/ml、(5.68±1.46)個(gè)，F(xiàn)SH(10.33±2.25)U/L 高于B 組的(8.82±2.40)U/L，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6 個(gè)月，兩組的E2、FSH 水平與本組術(shù)前及組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B 組的AFC 與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A 組的AFC 低于本組術(shù)前及B 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后E2、FSH、AFC 水平比較()

表2 兩組患者手術(shù)前后E2、FSH、AFC 水平比較()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與B 組同期比較，bP＜0.05

3 討論

卵巢作為女性重要的生殖內(nèi)分泌器官，具有分泌性激素和排卵的關(guān)鍵作用，故基礎(chǔ)性激素檢測(cè)及AFC是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)。當(dāng)卵巢功能下降時(shí)，卵巢分泌的E2減少，反饋性的使下丘腦FSH 分泌增高［1］。AFC 則顯示卵巢內(nèi)剩余的原始卵泡群，可以反映卵泡的“存量”。由于卵巢囊腫本身可致卵巢功能降低，而腹腔鏡下剝除卵巢腫瘤過程中，部分囊腫與卵巢界限不清，操作不當(dāng)致卵泡丟失［2］，創(chuàng)面活動(dòng)性出血，均可破壞卵巢功能，而創(chuàng)面止血方式的選擇，也會(huì)對(duì)卵巢功能有一定影響［3］。所以在育齡期女性的手術(shù)治療過程中，如何既完整的切除卵巢腫瘤病灶，又能保護(hù)卵巢正常組織，最大程度的保留患者的生育力，是所有臨床醫(yī)師需要思索的問題。

目前臨床上較常用的處理卵巢創(chuàng)面方法是雙極電凝止血法及縫合法。雙極電凝止血法是利用高頻電流產(chǎn)生熱效應(yīng)，使周圍細(xì)胞變性、壞死、碳化結(jié)痂，從而起到止血作用。因其為能量器械，功率較大，熱能以脈沖形式向外傳導(dǎo)，可使周圍卵巢皮質(zhì)內(nèi)的始基卵泡和各種囊狀卵泡受損，從而減少竇卵泡數(shù)目，并可導(dǎo)致卵巢黃體細(xì)胞變性，顆粒細(xì)胞受損［4］。且電凝過程中，特別是靠近卵巢系膜部位的卵巢門處止血時(shí)，使卵巢血供中斷，從而影響卵巢功能。而縫合止血無熱損傷，可重塑卵巢形態(tài)，對(duì)卵巢功能影響較小，但縫合止血需要更加精巧的手術(shù)技巧，縫合卵巢間質(zhì)組織，如縫扎過緊，使髓質(zhì)內(nèi)血供中斷也會(huì)降低卵巢功能［5］。侯銳等［6］研究指出腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中采用雙極電凝法較單極電凝法會(huì)減少對(duì)卵巢的損壞，而采用縫合法是保護(hù)卵巢功能的最佳方式。劉媛媛等［7］研究指出腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)中無論使用雙極電凝法或縫合法止血均對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能造成影響，尤以電凝止血法的影響更為顯著。但絕大部分患者的卵巢儲(chǔ)備功能在術(shù)后半年內(nèi)可基本恢復(fù)正常。以上與本研究結(jié)果相似。劉玉娟等［8］研究認(rèn)為囊腫位置是對(duì)術(shù)后卵巢功能產(chǎn)生影響的主要因素，在選擇止血方式時(shí)應(yīng)考慮囊腫位置。夏郡等［9］研究亦有相似結(jié)論，應(yīng)根據(jù)出血的不同部位選擇不同的止血方式。對(duì)于卵巢門遠(yuǎn)端的囊腫，建議選擇操作簡(jiǎn)便的雙極電凝止血;對(duì)于卵巢門近端的囊腫，由于雙極電凝止血可能損傷卵巢功能，應(yīng)盡量選擇縫合止血，該研究角度較新穎，值得進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，無論是電凝止血還是縫合止血，均有卵巢功能的一過性下降，雙極電凝組損傷程度要高于縫合組。但是，在末次隨訪時(shí)，縫合組的卵巢功能均恢復(fù)至術(shù)前水平，而電凝組仍有少數(shù)患者存在竇卵泡數(shù)丟失情況。因此，在手術(shù)過程中要注意：如卵巢創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，首選縫合止血，避免使用電灼法。尤其避免卵巢全層夾持電凝或卵巢門處反復(fù)電凝。避免大功率長(zhǎng)時(shí)間電凝。加強(qiáng)術(shù)者的手術(shù)縫合技巧，避免殘留卵巢縫扎過緊。手術(shù)找準(zhǔn)層次、輕柔操作，避免暴力撕扯，避免卵泡丟失，最大程度的保護(hù)殘留卵巢使其繼續(xù)發(fā)揮生理作用。

綜上所述，腹腔鏡下良性卵巢腫瘤剝除術(shù)中雙極電凝止血法及縫合止血法均可對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能造成一定影響，相對(duì)電凝止血法，手術(shù)縫合止血能更好的保護(hù)卵巢功能。