彭喻

常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 常德 415000

神經(jīng)內(nèi)科涉及多種疾病，是醫(yī)院的重要科室之一，患者發(fā)病后一般具有病情復(fù)雜、嚴(yán)重等特點(diǎn)，因此對醫(yī)務(wù)人員工作能力的要求相對較高[1]。除此之外，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，我國的醫(yī)療模式逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，由生物醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會綜合模式，在促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的同時，對醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)的要求也隨之提高[2]。臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的主要方法和途徑，在實(shí)際教學(xué)活動開展的過程中，帶教教師需要結(jié)合學(xué)生以及本部門的實(shí)際對教學(xué)措施進(jìn)行完善，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)最佳教學(xué)效果。相關(guān)研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)教學(xué)方法的實(shí)施主要是以教師講解為主，缺乏實(shí)用性、互動性，在一定程度上限制了學(xué)生全面發(fā)展[3]。 案例教學(xué)模式（CBL）是基于問題的學(xué)習(xí)模式的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與傳統(tǒng)教學(xué)措施相比具有明顯的優(yōu)勢，可以最大限度地滿足臨床教學(xué)需要[4-5]。 該研究選擇2019 年6 月—2020 年6 月該院神經(jīng)內(nèi)科的42 名實(shí)習(xí)生為研究對象，結(jié)果表明CBL 教學(xué)的效果可行性較高，可以顯著提升教學(xué)效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以42 名在該院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生為研究對象，隨機(jī)分為研究組、對照組。 研究組21 名：男、女分別10 名、11 名；學(xué)歷情況：專科、本科分別為9 名、12 名；年齡20～26 歲，平均年齡（22.49±1.59）歲。 對照組21 名：男、女分別9名、12 名；學(xué)歷：專科、本科分別為8 名、13 名；年齡21～25 歲，平均年齡（22.40±1.61）歲。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對照組：對學(xué)生實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)措施，帶教教師結(jié)合教學(xué)要求及大綱對學(xué)生進(jìn)行技術(shù)操作和理論課程解析，在實(shí)際教學(xué)過程中更加重視理論知識教學(xué)。

研究組：給予學(xué)習(xí)CBL 教學(xué)模式，具體實(shí)施措施如下。（1）選擇典型案例實(shí)施該教學(xué)方法：結(jié)合醫(yī)院以及臨床實(shí)際狀況，選擇常見病或典型的罕見病對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，主要教學(xué)措施包括模擬患者、多媒體、視頻教學(xué)等。（2）重視教學(xué)設(shè)計：①數(shù)據(jù)準(zhǔn)備和問題設(shè)計。帶教教師需要結(jié)合實(shí)際狀況準(zhǔn)備典型案例，構(gòu)思教學(xué)問題，并遵循問題難度設(shè)計循序漸進(jìn)的原則，關(guān)注各個知識點(diǎn)之間的邏輯關(guān)系，加強(qiáng)學(xué)科間的相互滲透，進(jìn)而提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。 ②教師需要加強(qiáng)對學(xué)生進(jìn)行病歷書寫指導(dǎo)，選擇有利于學(xué)生學(xué)習(xí)和思考的常見案例，難度適中，結(jié)合教學(xué)目標(biāo)制訂問題，不超過教學(xué)目標(biāo)和范圍，注重問題的生動性，進(jìn)而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)生學(xué)習(xí)能力。（3）CBL 教學(xué)模式的落實(shí)：①學(xué)生預(yù)習(xí)。進(jìn)入實(shí)習(xí)時，帶教教師需要結(jié)合學(xué)生實(shí)際狀況有計劃地向?qū)W生展示病例和問題，隨后引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課前預(yù)習(xí)及預(yù)覽，并通過課前查閱相關(guān)資料對知識進(jìn)行了解，進(jìn)而幫助學(xué)生提高思考能力與自主探究式學(xué)習(xí)能力。 除此之外，教師可以積極鼓勵學(xué)生提前聯(lián)系患者，進(jìn)而加強(qiáng)學(xué)生對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知，發(fā)揮主觀能動性，整理學(xué)習(xí)過程中遇到的難點(diǎn)問題，方便對其進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)。②教師講解：在每次教學(xué)和房間檢查前，教師需要圍繞案例進(jìn)行講解。 分析問題，并指出其重點(diǎn)和難點(diǎn)，可以加強(qiáng)學(xué)生對重點(diǎn)知識的學(xué)習(xí)，也可以及時幫助學(xué)生答疑解惑，提升學(xué)習(xí)效率。除此之外，教師需要重視集中評價，力求形象化、技能操作實(shí)踐化、知識系統(tǒng)化、要點(diǎn)概括化。 教師在實(shí)際教學(xué)過程中，不僅要對典型病例中存在的問題進(jìn)行分析，體現(xiàn)疾病診斷和治療思想，而且要引導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)深層次知識的銜接，進(jìn)而提升學(xué)生的臨床操作能力，提升今后臨床工作的科學(xué)性。③詳細(xì)檢查典型病例。首先，鼓勵學(xué)習(xí)及早對相關(guān)問題進(jìn)行預(yù)覽，總結(jié)早期接觸患者的經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)系患者，詢問病史和體檢，方便臨床實(shí)際問題的解決。 除此之外，教學(xué)學(xué)生指出學(xué)生實(shí)際操作中存在的問題，鼓勵學(xué)生結(jié)合案例仔細(xì)思考，有效運(yùn)用所學(xué)知識，列出分析要點(diǎn)和討論提綱，方便后續(xù)課堂討論的有效開展。 ④多步驟討論方式。 在實(shí)際教學(xué)過程中，討論是這以問題為基礎(chǔ)教學(xué)方法的主要形式和核心。教師組織學(xué)生通過表達(dá)觀點(diǎn)、頭腦風(fēng)暴、討論、質(zhì)疑，引導(dǎo)學(xué)習(xí)對實(shí)際問題進(jìn)行深入研究與討論，進(jìn)而提升學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)能力。討論可以分幾個階段進(jìn)行。 首先，學(xué)生結(jié)合自身實(shí)際狀況，指出學(xué)習(xí)過程中所遇的困難、重點(diǎn)問題，并鼓勵學(xué)生積極發(fā)言，隨后教師對學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行評價，并給出啟發(fā)和質(zhì)疑。 其次，教師需要積極鼓勵其他學(xué)生對上述觀點(diǎn)進(jìn)行不同意見的辯論，并在辯論中解釋原因。最后，引導(dǎo)學(xué)生嘗試組織和總結(jié)觀點(diǎn)，提出初步結(jié)論，系統(tǒng)地解釋病因及病理學(xué)相關(guān)知識，針對疾病臨床表現(xiàn)、診斷結(jié)果等進(jìn)行分析，通過分組的形式，將本組的學(xué)習(xí)成果與其他小組進(jìn)行分享，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)各個小組成員之間的共同進(jìn)步。⑤教師小結(jié)。重點(diǎn)是如何分析案例、合理回答討論中的代表性問題、對病例進(jìn)行診斷和鑒別。 講師應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果，檢查并判斷討論是否達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。 值得強(qiáng)調(diào)的是，“授人以魚不如授人以漁”，在實(shí)際教學(xué)活動開展的過程中，教師學(xué)生積極鼓勵學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題、研究問題與解決問題，進(jìn)而提升學(xué)生的綜合能力，成為臨床工作中的復(fù)合型人才。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組學(xué)生理論知識（總分為100 分）、實(shí)踐知識（總分為100 分）評分情況進(jìn)行分析，分?jǐn)?shù)與學(xué)生的各指標(biāo)狀況存在正向相關(guān)關(guān)系；分析兩組學(xué)生的綜合能力評分情況，具體指標(biāo)包括適應(yīng)能力、知識應(yīng)用、服務(wù)意識、動手能力、溝通技巧評分，上述指標(biāo)總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示上述指標(biāo)狀況越好；分析兩組學(xué)生教學(xué)措施實(shí)施后滿意度情況，計算其對教學(xué)方案的滿意度（總分為100 分），根據(jù)實(shí)際評分結(jié)果，將其滿意情況分為以下3 種：非常滿意（≥90 分）、一般滿意（70～90 分）以及不滿意（≤70 分）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論知識、實(shí)踐知識評分對比

對照組各指標(biāo)評分均低于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組學(xué)生理論知識和實(shí)踐知識評分對比[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生理論知識和實(shí)踐知識評分對比[（±s），分]

組別實(shí)踐知識理論知識研究組（n=21）對照組（n=21）t 值P 值97.23±1.56 82.15±1.45 32.447＜0.001 98.12±1.55 83.56±1.52 30.734＜0.001

2.2 兩組學(xué)生綜合能力評分對比

適應(yīng)能力、動手能力、溝通技巧、知識應(yīng)用、服務(wù)意識評分顯示，對照組低于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組學(xué)生綜合能力評分對比[（±s），分]

表2 兩組學(xué)生綜合能力評分對比[（±s），分]

組別研究組（n=21）對照組（n=21）t 值P 值溝通技巧97.56±1.25 83.25±1.12 38.662＜0.001知識應(yīng)用動手能力98.11±1.24 83.23±1.25 38.728＜0.001 97.56±1.58 82.11±1.14 36.339＜0.001適應(yīng)能力 服務(wù)意識98.36±1.45 82.36±1.14 39.752＜0.001 98.57±1.34 83.11±1.12 40.567＜0.001

2.3 兩組學(xué)生對教學(xué)措施的滿意度對比

研究組、對照組滿意度分別為95.24%、71.43%，研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)措施的滿意度對比[n（%）]

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)與其他臨床學(xué)科相比具有較強(qiáng)的專業(yè)性，涉及內(nèi)容廣泛，且臨床病例復(fù)雜多變，大多抽象難懂[6-7]。 學(xué)生在實(shí)際學(xué)習(xí)的過程中往往感到難以理解、記憶和掌握，進(jìn)而在一定程度上抑制了學(xué)生對相關(guān)知識學(xué)習(xí)的積極性和主動性。除此之外，與神經(jīng)外科教學(xué)相比，神經(jīng)內(nèi)科理論教學(xué)較多，實(shí)踐機(jī)會較少，導(dǎo)致學(xué)生對相關(guān)疾病知識缺乏個人感性認(rèn)識，不利于學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的提升[8-9]。因此，針對神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)特點(diǎn)，為提高臨床教學(xué)質(zhì)量，CBL 模式逐漸廣泛應(yīng)用至臨床教學(xué)，對學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量以及教學(xué)工作質(zhì)量的提升具有積極意義[10-11]。臨床研究結(jié)果顯示，CBL 教學(xué)模式的形式多種多樣，其特點(diǎn)和核心主要是以學(xué)生為中心、以案例為基礎(chǔ)、以教師為主導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)的小組討論教學(xué)法，該教學(xué)措施的實(shí)施不僅可以提升學(xué)生理論知識以及臨床操作能力，而且與醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)具有較高的適應(yīng)性。 除此之外，該措施在培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力方面具有明顯優(yōu)勢[12-13]。目前，CBL 教學(xué)模式已在歐美許多醫(yī)學(xué)院校得到應(yīng)用。在具體實(shí)踐中，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際水平、教學(xué)大綱的要求等制訂學(xué)習(xí)計劃，充分調(diào)動教與學(xué)的積極性，提升學(xué)生的自主探究式學(xué)習(xí)能力，從而達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。 與傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)措施相比，教師需要在教學(xué)大綱要求的范圍內(nèi)精心設(shè)計課程，結(jié)合臨床實(shí)際以及學(xué)生具體情況選擇有代表性的臨床病例，對相關(guān)問題進(jìn)行分析及處理，突出“典型性”，通過視頻、演示等方式對案例進(jìn)行展示，積極組織學(xué)生分析討論[14-15]。該教學(xué)模式一方面可以提高教學(xué)的參與性和趣味性， 另一方面可以提升學(xué)生解決問題的能力，為后續(xù)臨床工作的科學(xué)性打下堅實(shí)的基礎(chǔ)[16-17]。除此之外，該教學(xué)措施的實(shí)施對學(xué)生來說，可以更好地提升學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提升學(xué)生思維能力與主觀能動性，顯著提升教學(xué)效果。對于教師來說，這種教學(xué)方法對教師提出了較高的要求，需要其具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、深厚扎實(shí)的基礎(chǔ)知識、較強(qiáng)的組織討論能力，進(jìn)而對學(xué)生的分析能力以及臨床思維能力進(jìn)行引導(dǎo)和啟發(fā)，不僅提高了學(xué)生對教學(xué)措施的滿意度，而且在一定程度上促進(jìn)了教師能力的提升[18-19]。 該教學(xué)措施在實(shí)際落實(shí)的過程中要求學(xué)生主動提出問題，通過圖書館、文獻(xiàn)檢索、互聯(lián)網(wǎng)、學(xué)習(xí)論壇等方式自己尋找答案，提升其主動學(xué)習(xí)能力。 除此之外，通過小組討論，鼓勵學(xué)生尋找答案，進(jìn)而提升其解決問題以及分析問題的能力，鼓勵學(xué)生進(jìn)行互動學(xué)習(xí)，加強(qiáng)學(xué)生與學(xué)生之間的討論和交流，培養(yǎng)其合作意識與溝通能力[20]。

綜上所述，CBL 教學(xué)模式可以引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會主動獲取信息，并對相關(guān)信息進(jìn)行科學(xué)、綜合分析，進(jìn)而提升教學(xué)效果。 除此之外，CBL 教學(xué)模式與現(xiàn)行的傳統(tǒng)教學(xué)模式相比具有更高的臨床價值與可行性，可以幫助學(xué)生提升學(xué)習(xí)積極性與主動性，調(diào)動實(shí)習(xí)生作為學(xué)習(xí)主體的積極性，培養(yǎng)臨床思維，進(jìn)而提升其綜合能力，實(shí)現(xiàn)其綜合素質(zhì)的全面發(fā)展。