李艷蕾，高蓉，于艷輝，任錦，王瑩，于鵬躍，王雪睿，閆冰迪

1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院檢驗科，吉林 長春 130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130041

實驗診斷學(xué)是臨床診斷學(xué)的重要組成部分，是實驗室醫(yī)生向臨床醫(yī)生發(fā)放檢驗報告后，再由臨床醫(yī)生用以疾病的臨床診斷、療效觀察和預(yù)后判斷的一門綜合性交叉滲透的學(xué)科，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過渡到臨床醫(yī)學(xué)的一門重要橋梁課程[1]。 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生在學(xué)習(xí)實驗診斷學(xué)時尚未接觸到內(nèi)科、外科、婦科、兒科等專業(yè)課的學(xué)習(xí)，而實驗診斷學(xué)中繁多的檢驗指標(biāo)上升或下降的臨床意義會牽涉到上述專業(yè)課中的多種疾病，學(xué)生不理解這些疾病的特征，容易死記硬背。 既往的實驗診斷學(xué)實習(xí)課一般是著重于實際操作訓(xùn)練，如使用血細胞計數(shù)池計數(shù)白細胞、紅細胞和血小板；血涂片的制作、染色及外周血細胞形態(tài)的觀察；尿干化學(xué)的肉眼觀察及尿沉渣的顯微鏡下觀察、ELISA 的手工操作等。 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生最需要的是要學(xué)會綜合檢驗指標(biāo)及其他臨床特征做出診斷。因而實驗診斷學(xué)的實習(xí)課需要在原有課程的基礎(chǔ)上尋找新的教學(xué)模式和方法，更貼近臨床應(yīng)用。 該研究于2019 年4 月—2021 年4 月以吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院2016 級實習(xí)學(xué)生60 名（傳統(tǒng)教學(xué)方式）及2017 級實習(xí)學(xué)生60 名（微課、情景模擬結(jié)合教學(xué)模式）為研究對象， 在他們進入臨床實習(xí)階段后進行問卷調(diào)查并分析?，F(xiàn)報道如下。

1.1 對象與方法

1.1 研究對象

1.2 方法

選取吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院2016 級和2017 級120 名學(xué)生為研究對象展開研究。

2016 級大三本科實習(xí)學(xué)生60 名進行傳統(tǒng)項目的手工操作和教師解讀化驗單：教師講解實驗原理、操作方法、結(jié)果判讀；然后進行血涂片制作、染色及鏡下血細胞形態(tài)觀察；顯微鏡下計數(shù)白細胞及血小板；顯微鏡下觀察尿沉渣；ELISA 手工操作的示范； 其后學(xué)生進行實驗操作。然后教師選取一些典型化驗單如肝硬化患者的肝功能、腎病綜合征患者的尿常規(guī)進行講解。 2017 級大三本科實習(xí)學(xué)生60 名在實習(xí)課上實行微課結(jié)合精簡的傳統(tǒng)手工操作， 傳統(tǒng)化驗單解讀以情景模擬教學(xué)代替，具體教學(xué)內(nèi)容如下: ①微課準(zhǔn)備及錄制： 教師根據(jù)教學(xué)大綱制作課件、進行微課錄制；根據(jù)實習(xí)課要求錄制常見的實驗原理及操作視頻、手工操作結(jié)果判讀、實驗室自動化儀器運轉(zhuǎn)流程視頻、 理論課重要知識點梳理、情景模擬課堂的介紹、情景模擬課堂的流程等，并于授課前一周將上述教學(xué)資源上傳至網(wǎng)課平臺[2]。 ②學(xué)生微課學(xué)習(xí)及精簡的傳統(tǒng)手工操作：學(xué)生在規(guī)定的時間內(nèi)完成微課的學(xué)習(xí)，在線上平臺完成微課相關(guān)練習(xí)題。 線下課程開始之后，教師直接示范手工操作，不再講解實驗原理及結(jié)果判讀；學(xué)生進行血涂片制備及顯微鏡下外周血細胞形態(tài)觀察、尿沉渣鏡檢及ELISA 方法檢測。 不再進行外周血白細胞及血小板計數(shù)方法的操作。③教師情景模擬準(zhǔn)備： 教師編寫和本專業(yè)相關(guān)的6 個臨床典型病例，涵蓋理論課講解的臨床血液學(xué)檢測、臨床免疫學(xué)檢測、臨床生化檢測、體液檢測及微生物學(xué)檢測的重點內(nèi)容及檢測指標(biāo)。 病例的選擇必須具有代表性、應(yīng)用性[3]、常用性、有典型的臨床癥狀、特征，難度適中。 病例編寫以臨床實際工作案例為主線，通過文字、語言、圖像、動畫、音視頻等多種形式將基本理論知識與臨床工作情境串聯(lián)起來[4]。選擇肝硬化病例1 例，實驗室檢查包括肝功能、肝炎病毒檢測、血氨檢測、血常規(guī)檢測、血型檢測、凝血功能檢測、腫瘤標(biāo)志物檢測、便常規(guī)檢測、便潛血定量檢測、體液免疫檢測、血清蛋白電泳。 肺部感染1 例，實驗室檢查包括血常規(guī)檢測、痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)檢測、藥物敏感試驗、病毒抗體及核酸檢測、免疫常規(guī)檢測、炎癥因子及降鈣素原檢測、結(jié)核感染T 細胞檢測。 腎小球腎炎1 例，實驗室檢查包括尿液常規(guī)檢測、血尿定位、腎功能檢測、免疫球蛋白檢測、細胞免疫檢測、自身抗體檢測、“抗O”檢測、24 h 尿蛋白定量檢測、血清蛋白電泳、肝功能、血脂、胱抑素C。 心肌梗死1 例，實驗室檢查包括心肌標(biāo)志物檢測、心肌酶檢測、BNP 檢測、血脂檢測、血常規(guī)檢測、凝血功能檢測、DIC 初篩、血栓彈力圖檢測。 糖尿病酮癥酸中毒1 例，實驗室項目包括血糖檢測、糖化血紅蛋白檢測、血清離子檢測、血氣分析檢測、尿常規(guī)檢測、腎功能檢測、血脂檢測、血清淀粉酶及脂肪酶檢測、血常規(guī)檢測。 結(jié)腸癌1 例，實驗室檢查包括腫瘤標(biāo)記物檢測、便常規(guī)檢測、便潛血定量、血常規(guī)檢測、血生化檢測、血清鐵代謝、胃蛋白酶檢測、免疫常規(guī)檢測。 根據(jù)知識點提出的問題應(yīng)難易適度，具體問題為：根據(jù)患者臨床癥狀和體征，需要提檢哪些檢驗單及檢查單？ 準(zhǔn)備每個病例的相關(guān)檢查單和檢驗單結(jié)果， 利于學(xué)生討論分析。 準(zhǔn)備診斷問題，并提前做好診斷依據(jù)的準(zhǔn)備及知識點串聯(lián)。 ④情景模擬課堂：根據(jù)微課中情景模擬的介紹及流程設(shè)計，學(xué)生和老師們共同進入情景模擬課堂。 情景模擬學(xué)生分組: 分為2 個大組，每組30 名。 30 名中分6 個小組，5 名/組， 扮演1 名醫(yī)生，1 名患者，3 名觀察員。 情景模擬：1.5 h 內(nèi)，每個小組1 個病例，以學(xué)生為主體進行情景模擬及角色扮演，小組成員可以輪流扮演醫(yī)生、患者及觀察員，每組由一個老師帶領(lǐng)，按照每個病例特征來問診、查體；老師提出問題，并引導(dǎo)同學(xué)們討論。80 min 的表演時間，每組固定角色，理清診斷思路，上臺表演15 min，讓其他組的同學(xué)也可以學(xué)到本組病例的知識點及診斷思路。 老師組織所有學(xué)生討論所有病例，學(xué)生自主發(fā)言，每個小組寫實習(xí)總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

評價方法：在學(xué)生進入臨床實習(xí)階段后，上一年級同學(xué)（2016 級）60 名（傳統(tǒng)手工操作和教師講解化驗單的教學(xué)方式），及本年級同學(xué)（2017 級）（微課與情景模擬相結(jié)合的教學(xué)方式）60 名以臨床醫(yī)師的角度回答調(diào)查問卷。 采用發(fā)放紙質(zhì)版調(diào)查問卷的方式，學(xué)生自愿參與。共回收101 份問卷。問卷內(nèi)容包括：①當(dāng)前實驗診斷學(xué)實習(xí)模式是否利于臨床診斷思維的建立；②當(dāng)前實驗診斷學(xué)實習(xí)模式是否有利于課本上的知識與實際工作相聯(lián)系；③當(dāng)前實驗診斷學(xué)實習(xí)模式是否有利于提高學(xué)習(xí)興趣。 回收問卷， 采用GraphPad Prism ver.6.0 軟件(GraphPad Software, Inc.)進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗診斷學(xué)實習(xí)課上微課與情景模擬相結(jié)合的教學(xué)方法與傳統(tǒng)的實驗操作和教師講解化驗單的教學(xué)方式相比：學(xué)生認為更利于臨床診斷思維的建立，更有利于課本知識與實際工作相聯(lián)系， 更有利于提高學(xué)習(xí)興趣，見表1、表2、表3。

表1 兩種教學(xué)模式對學(xué)生診斷思維建立影響的調(diào)查結(jié)果

表2 兩種教學(xué)模式對學(xué)生課本知識與實際工作聯(lián)系影響的調(diào)查結(jié)果

表3 兩種教學(xué)模式對學(xué)生學(xué)習(xí)興趣影響的調(diào)查結(jié)果

3 討論

實驗診斷學(xué)以培養(yǎng)臨床專業(yè)學(xué)生的診斷思維為核心，目的是教會學(xué)生綜合分析實驗結(jié)果來輔助診斷。 教學(xué)的側(cè)重點是檢測項目的主要臨床意義、項目使用的條件、診斷時合理選擇檢測項目、如何綜合分析診斷數(shù)據(jù)等[5]。 因為實驗診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容涉及檢測原理、檢測方法、參考區(qū)間和臨床意義等大量相對獨立且密切相關(guān)的檢驗項目，一種檢測項目可能涉及多種疾病，而這些疾病之間聯(lián)系的邏輯性又不強，學(xué)生記憶困難。 這就需要教師在人才培養(yǎng)的過程中在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上引入新鮮的方式方法，解決傳統(tǒng)教學(xué)存在的弊端，實現(xiàn)理論與實踐結(jié)合及教學(xué)效果的提升?；ヂ?lián)網(wǎng)的發(fā)展為醫(yī)學(xué)教育提供了優(yōu)質(zhì)的教育資源和更多形式的教學(xué)方式,是目前醫(yī)學(xué)教育改革的一大契機。 隨著數(shù)字化與網(wǎng)絡(luò)化的發(fā)展，結(jié)合了在線教學(xué)與線下教學(xué)眾多優(yōu)勢的混合式教學(xué)模式逐漸成為教育領(lǐng)域的新時代產(chǎn)物， 日益受到重視[6]。該研究在實驗診斷學(xué)的實習(xí)課上采用微課和情景模擬相結(jié)合的方法，即網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺在線學(xué)習(xí)結(jié)合現(xiàn)實課堂實戰(zhàn)訓(xùn)練。 微課發(fā)源于美國，目前在國內(nèi)已經(jīng)以很快的速度普及推廣并越來越多地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中[7]，微課將大的知識分解成小的、易理解的知識塊,而知識的結(jié)構(gòu)性不受影響[8]，使上課的時間和方式更加靈活多變，可使醫(yī)學(xué)生找到符合自身實際情況的學(xué)習(xí)方法[9]。單個微課視頻時間雖然短，但是內(nèi)容豐富多樣、涵蓋范圍廣，可覆蓋實驗診斷學(xué)實習(xí)課上的所有手工操作及相關(guān)原理解釋。 微課可以使學(xué)生利用碎片化時間線上學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的時間、地點、知識點的順序、學(xué)習(xí)量都可以按照學(xué)生需求進行選擇[10-11]，既能提高學(xué)習(xí)效率，又增加課題實戰(zhàn)的時間。情景模擬教學(xué)法能夠滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)要求，有針對性地完成教學(xué)目標(biāo)，通過場景模擬仿真教學(xué)，使得教學(xué)內(nèi)容更加靈活廣泛，從而提升學(xué)生與教師的互動性[12]。醫(yī)學(xué)模擬教育是利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)設(shè)立模擬患者、創(chuàng)建臨床模擬情景，以替代臨床真實患者及場景的臨床教學(xué)實踐的一種教育方法，近年來在臨床技能教育領(lǐng)域越來越受到重視[13]。 臨床情景模擬教學(xué)可通過在教學(xué)過程中設(shè)計接近真實臨床的情景， 讓學(xué)生參與演繹情景內(nèi)容，并針對演繹內(nèi)容進行思考并做出判斷，是培養(yǎng)學(xué)生臨床勝任力、臨床思維能力的有效教學(xué)方法[14]。情景模擬教學(xué)的前提是編寫臨床病例，可選擇能突出教學(xué)重點、難度適中、資料完整、有代表性、啟發(fā)性,顯示疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程的病例[15]。 典型、高質(zhì)量病例的編寫和設(shè)計更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣， 通過現(xiàn)場模擬醫(yī)生診斷疾病的全過程， 使學(xué)生從學(xué)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)生”角色，從被動學(xué)習(xí)向探究式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，主動參與課堂教學(xué)。通過典型病例串聯(lián)理論課知識點， 提高學(xué)生診斷思維，加深學(xué)生實驗室檢測指標(biāo)的應(yīng)用和解讀。新一代醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)尤其強調(diào)以能力為導(dǎo)向的“崗位勝任力”培養(yǎng)，這離不開結(jié)合臨床實際的教學(xué)方法和內(nèi)容[16]。

該研究選取臨床專業(yè)畢業(yè)的檢驗醫(yī)師，他們通過自己的臨床經(jīng)驗及臨床會診、教學(xué)查房等方式搜集典型病例，進行教學(xué)設(shè)計，通過微課與臨床情景模擬相結(jié)合的方式對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在實驗診斷學(xué)實習(xí)課進行教學(xué)，充分利用學(xué)生的臨床實習(xí)時間，調(diào)動學(xué)生實習(xí)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。 對走上臨床實習(xí)醫(yī)生崗位的學(xué)生進行問卷調(diào)查結(jié)果表明：學(xué)生比較統(tǒng)一接受這種新型的教學(xué)方法， 這種方法利于臨床診斷思維的建立、有利于理論知識與實際工作相聯(lián)系，并且有利于提高學(xué)習(xí)興趣，贊同率高。 這與國外實驗診斷學(xué)的視頻教學(xué)研究一致：在以混合學(xué)習(xí)形式進行教學(xué)時，學(xué)生會積極參與并積極參與， 并且對視頻錄像的使用做出積極回應(yīng)，以便于初步學(xué)習(xí)動手技術(shù)[17]。

綜上所述，在實驗診斷學(xué)實習(xí)課上，基于教學(xué)大綱，利用微課講解理論課的重要知識點，并根據(jù)實習(xí)課要求錄制常用的實驗操作視頻、實驗室自動化儀器運轉(zhuǎn)視頻等，使同學(xué)們復(fù)習(xí)理論課知識點，并調(diào)動實習(xí)興趣。情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于教學(xué)實踐中能夠調(diào)動學(xué)生積極性，活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。 還能更好地提高學(xué)生的實踐操作能力與實際解決問題的能力，增強知識的融會貫通， 促進學(xué)生轉(zhuǎn)換為醫(yī)生時對檢驗項目的合理選擇、加深對檢驗項目臨床意義的記憶。 兩種教學(xué)方法的結(jié)合使枯燥的陳述性知識增強了實踐效果，讓學(xué)生形成了系統(tǒng)的診斷思路，有利于學(xué)生診斷思維的培養(yǎng)，在醫(yī)學(xué)生成長為醫(yī)生的道路上加強了鍛煉和實踐。