馮其金， 趙玲娟， 尹慶偉， 李明昊

隨著社會的發(fā)展，運動醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，大家對足踝損傷的病機有更深入的認(rèn)識，以往在急診遇到一些足踝外傷的患者，我們沒有深究病因病機，僅是簡單忽略而過。回顧2010年—2020年底，我們在骨科急診、門診遇到跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體（Lisfranc關(guān)節(jié)）損傷的患者不到20余例，各個患者病情輕重不一，或許因為我們的認(rèn)識不足，忽略了一些患者。跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體（Lisfranc關(guān)節(jié)）是足部相對比較穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，骨間有強有力的韌帶做支撐。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的病情差異非常大，＜曼氏足踝＞一書中提到：一部分受高能量沖擊中足損傷，造成解剖結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重破壞；一部分僅是中足輕微半脫位或損傷，這部分患者很容易被忽略。跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體（Lisfranc關(guān)節(jié)）的完全骨折脫位，在臨床上較為少見，致殘率較高，屬高能量沖擊損傷，現(xiàn)將這類患者摘選總結(jié)匯報一下。

1 臨床資料

患者男性，25歲。于2019年12月12日主因“高處墜落傷至左足背腫脹疼痛、活動受限5 h”入院。患者入院前5 h于高處墜落，左足前足中足部著地，致左足背腫脹、疼痛、活動受限，無明顯皮膚破損，當(dāng)時神清，無明顯胸悶憋氣，無腹痛，由急診以“左足跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位”收住院治療。入院癥見：神清，精神可，左足疼痛、活動受限，左足背腫脹，無頭痛、無胸悶憋氣，納可，寐可，二便調(diào)。?？魄闆r：左足腫脹，背部壓痛，皮下青紫，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動受限，足背動脈搏動良好，足趾感覺及末梢血運良好。查：左足CT平掃+三維重建：左足第2、3跖骨基底部骨折，左足1～5跖跗關(guān)節(jié)完全脫位，左踝及左足周圍軟組織腫脹，見圖1。

圖1 左足三維重建

2 治療結(jié)果

手術(shù)方法：患者于臀下坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)麻醉下行左足開放手術(shù)，體位呈仰臥位，第1皮膚切口于足背1、2跖骨間，顯露足背1、2踇長伸肌腱，關(guān)節(jié)囊，復(fù)位對位，見第1跖跗關(guān)節(jié)對位可，交叉鉆入2枚克氏針。暴露2、3跖跗關(guān)節(jié)，牽引手法復(fù)位，選擇小鋼板橫跨置于第2跖跗關(guān)節(jié)上，4枚螺釘固定。第2皮膚切口于足背4、5跖骨間切開，暴露露足背4、5踇長伸肌腱，暴露第4、5跖跗關(guān)節(jié)，直視下復(fù)位，于第5跖跗關(guān)節(jié)遠端交叉鉆入2枚克氏針。經(jīng)皮鉆入2枚克氏針至第2、3跖跗關(guān)節(jié)，于第1跖骨近端自內(nèi)向外垂直跖骨鉆入克氏針1枚，分別鉆入第2、3跖骨。分別清潔傷口，縫合，置引流條，剪除克氏針尾端，無菌紗布外敷。

入院后調(diào)理：患者入院后開始中藥干預(yù)治療，教科書上根據(jù)病情將骨折分三期進行中醫(yī)辨證用藥。入院后我們根據(jù)自己的經(jīng)驗，對于骨折早期患者（骨折后2周內(nèi)），盡管病理上屬骨折血腫機化的演進期，癥狀上表現(xiàn)為骨折部腫脹疼痛，病機為骨折筋傷、瘀血阻絡(luò)，通常治療以活血化瘀，消腫止痛的方子為主，但是個人一定要配合調(diào)理脾胃的方子?；颊哂诠钦壑衅冢ü钦酆?～4周），病理上屬骨痂形成期，骨折部位腫脹消退，骨折斷端軟組織增生填充，達到軟組織平衡穩(wěn)定，然則機體氣血虧虛，脾胃功能受損，本階段宜調(diào)脾胃，使氣血充盈，兼補肝腎以接骨續(xù)筋，可達到更好的療效,本病例方用小活絡(luò)丹加減。于骨折后期（骨折4周以上），病理上屬于改建塑形期，骨痂開始生長，治療以繼續(xù)調(diào)理脾胃，調(diào)補氣血，兼以補肝腎、強筋健骨為主。

療效評價：術(shù)后X線片示跖跗關(guān)節(jié)對位良好（圖2）。根據(jù)病人身體狀況術(shù)后1～2個月取出克氏針，取出克氏針后患者下地扶拐勿負(fù)重，逐步負(fù)重訓(xùn)練，功能鍛煉，有條件的話繼續(xù)中藥調(diào)理，患者左足感覺正常?；颊咝g(shù)后4個月取出鋼板，復(fù)查X線檢查可以看出，脫位的跖跗關(guān)節(jié)對位對線良好，骨小梁重建骨折愈合（圖3）。

圖2 術(shù)后X線片

圖3 術(shù)后4個月X線片

3 討論

跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體（Lisfranc關(guān)節(jié)）由楔狀骨、長方體和跖底組成，由滑膜囊和韌帶復(fù)合體連接。高達20%的Lisfranc骨折脫位沒有被發(fā)現(xiàn)或診斷較晚，特別是低能量損傷或純韌帶損傷,嚴(yán)重的后遺癥如創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎和足部畸形，可以造成嚴(yán)重的殘疾[1]。早期解剖復(fù)位穩(wěn)定Lisfrc關(guān)節(jié)是避免長期后遺癥和功能損害的關(guān)鍵[2]。經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)以穩(wěn)定Lisfrc損傷可能會增加關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險或影響預(yù)后,使用吻合器、橋式鋼板或Lisfrc螺釘?shù)谋Ａ絷P(guān)節(jié)固定可避免醫(yī)源性關(guān)節(jié)損傷[3]。有研究認(rèn)為臨床有20%左右的誤診率[4]，同時有研究者認(rèn)為只進行X光檢查的話，誤診率將高達41.5%[5]。對于疑似lisfranc損傷的患者，進行CT薄層掃描及3D重建可有效降低誤診率[6]。提高對lisfranc損傷的認(rèn)識，了解它的診療方法是十分重要的。

Lisfranc損傷主要分為3型[7]：A型損傷為5塊跖骨作為一個整體的移位，可能伴或不伴第二跖骨基底骨折，常見的移位方向是外側(cè)或背外側(cè)，這類損傷常稱為同側(cè)性損傷；B型損傷為一個或多個關(guān)節(jié)仍然保持完整，分為B1型：內(nèi)側(cè)移位，或累及楔間或舟楔關(guān)節(jié)；B2 型：外側(cè)移位，可累及第一跖楔關(guān)節(jié)；C型損傷術(shù)后醫(yī)師根據(jù)骨折三期進行中醫(yī)辨證用藥。對于lisfranc損傷的患者，目前常見的有閉合復(fù)位、切開復(fù)位克氏針固定、切開復(fù)位小鋼板螺釘內(nèi)固定，1期關(guān)節(jié)融合術(shù)等治療方法。Mulier等[5]經(jīng)過平均時間3年的隨訪，認(rèn)為針對lisfranc損傷的4種手術(shù)方式中，切開復(fù)位克氏針或鋼板螺釘內(nèi)固定可得到最好的結(jié)果。Stavlas等[8]研究了256例lisfranc損傷經(jīng)手術(shù)治療的患者，發(fā)現(xiàn)1-3跖跗關(guān)節(jié)損傷的患者應(yīng)用鋼板螺釘內(nèi)固定效果較好，而4-5跖跗關(guān)節(jié)損傷的患者應(yīng)用克氏針固定效果較好。亦有研究認(rèn)為[9]關(guān)節(jié)融合術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對lisfranc損傷患者術(shù)后的解剖復(fù)位率，翻修手術(shù)率和并發(fā)癥總發(fā)生率無顯著差異，然而，與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，關(guān)節(jié)融合術(shù)在美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分，返回工作率和視覺模擬評分上有一定優(yōu)勢。

劉亮等[10]等在lisfranc損傷患者圍手術(shù)期輔助中醫(yī)藥治療,在改善軟組織條件、減少術(shù)后粘連、提高功能方面效果滿意。范亮全等[11]研究認(rèn)為對lisfranc損傷運用活血止痛散熏洗與切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合治療能減輕疼痛,緩解組織水腫。范榮等[12]認(rèn)為Lisfranc關(guān)節(jié)損傷運用手術(shù)結(jié)合中藥熏洗可重建該關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

對于跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體（Lisfranc關(guān)節(jié)）損傷中藥輔助干預(yù)治療的理念，臨床上取得良好的效果，個人根據(jù)多年經(jīng)驗，認(rèn)為即便是在骨折早期用藥原則除了活血消腫止痛外，調(diào)理脾胃理氣補氣的原則也很適用。調(diào)脾胃兼補肝腎的原則同樣適用于骨折后期及骨病得保守治療。

Lisfranc損傷比較罕見，臨床上易被誤診，為避免延誤病情及后期嚴(yán)重后遺癥的出現(xiàn)，對臨床高度可疑病例應(yīng)結(jié)合病史并及時進行CT薄層掃描及3D重建，做到早期診斷，及時采取合適術(shù)式，術(shù)后及時根據(jù)骨折愈合不同階段進行三期中醫(yī)辨證用藥，以改善患者預(yù)后，提高生命質(zhì)量。