周 超， 劉 政， 浦冬青， 梁佳瑋

1 臨床資料

患者男，55歲。因“右小腿破潰反復(fù)發(fā)作30年，加重1年”于2019年5月29日入院。患者長期站立，從事重體力勞動(dòng)。30年前雙下肢出現(xiàn)青筋迂曲、擴(kuò)張，久行久立后感沉脹乏力，未予治療。20年前因外傷雙小腿內(nèi)踝上開始破潰，瘙癢不適，雙小腿足靴區(qū)呈現(xiàn)色素沉著，自行外用藥膏后潰瘍愈合。此后，雙小腿破潰反復(fù)發(fā)作。15年前，右小腿再次破潰，內(nèi)側(cè)沿大隱靜脈至腹壁淺靜脈可觸及條索狀硬結(jié)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“血栓性淺靜脈炎”，并行“雙下肢靜脈曲張手術(shù)”。術(shù)后，右小腿潰瘍面積縮小。每因勞累后，創(chuàng)面擴(kuò)大，抬高肢體休息后，創(chuàng)面縮小。1年前，患者右小腿潰瘍處始呈菜花樣改變，疼痛，創(chuàng)面高低不平伴惡臭，且創(chuàng)面面積不斷增大。入院時(shí)：右小腿潰瘍，疼痛、滲液伴惡臭，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔黃，脈弦?；颊呱w征平穩(wěn)，既往下肢靜脈曲張病史30年，血栓性淺靜脈炎病史16年，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)家族遺傳病史及化學(xué)物質(zhì)接觸史，無吸煙及飲酒等不良嗜好。查體：雙下肢淺靜脈擴(kuò)張，散在陳舊性手術(shù)瘢痕，雙小腿足靴區(qū)色素沉著，可見白色萎縮，皮溫高。右小腿足靴區(qū)內(nèi)側(cè)可見一12 cm×7 cm的潰瘍，創(chuàng)面組織隆起，呈菜花狀，色暗紅，肉芽不鮮，上覆黃色膿腐組織，觸之易出血，大量滲液伴惡臭，創(chuàng)周色黑，皮膚粗糙。雙側(cè)脛前呈輕度凹陷性水腫，腓腸肌略緊韌，無擠壓痛，雙足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常。輔助檢查：2019年5月30日血常規(guī)：紅細(xì)胞（RBC）：4.19×1012/L，血紅蛋白（HGB）：120 g/L，血沉：51 mm/h，白蛋白：38.4 g/L；血漿纖維蛋白原（Fib）：4.83 g/L，D-二聚體：0.92 μg/mL；游離/前列腺特易抗原（fPSA/tPSA）：0.08，C反應(yīng)蛋白（CRP）：27 mg/L；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）：46.59 RU/mL。2019年5月31日彩超示：（1）下腔靜脈遠(yuǎn)端血栓形成（陳舊性），部分再通。（2）雙髂靜脈血栓形成（陳舊性），左側(cè)未通，右側(cè)部分再通。（3）雙下肢深靜脈血栓形成（陳舊性），大部分再通。（4）右小腿淺靜脈血栓形成（陳舊性），部分再通。（5）雙腹股溝淋巴結(jié)腫大。（6）雙小腿靜脈曲張。中醫(yī)診斷：臁瘡病（濕熱下注證）、股腫病、筋瘤病。西醫(yī)診斷：下肢潰瘍（疑似癌變）、深靜脈血栓形成后綜合征、雙側(cè)下肢靜脈曲張。

2 治療結(jié)果

中醫(yī)治療給予內(nèi)服中藥湯劑四妙勇安湯加減（金銀花30 g，玄參24 g，當(dāng)歸15 g，甘草9 g，黨參18 g，黃芪45 g，赤芍12 g，炒桃仁10 g，紅花12 g，牛膝15 g，皂角刺6 g，麩炒蒼術(shù)12 g，黃柏15 g），1劑/d。充分消毒后，去除潰瘍表面硬痂，創(chuàng)面可見大量黃白色豆腐渣樣物質(zhì)（圖1），以蠶食法清除部分壞死組織，慶大霉素紗布與復(fù)方黃柏液交替外敷，無菌敷料包扎，1次/d。2019年6月6日分泌物膿培養(yǎng)結(jié)果示：銅綠假單胞菌。治療上給予靜滴美洛西林鈉/舒巴坦鈉以抗感染。2019年6月12日，在局麻下行右小腿壞死組織切除術(shù)，取部分壞死皮膚及皮下組織行病理學(xué)檢查，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病理科提示：（右小腿下段內(nèi)側(cè)）圖像符合疣狀癌，建議手術(shù)切除后除外高分化鱗狀細(xì)胞癌。2019年6月27日，在椎管內(nèi)麻醉下行右下肢疣狀癌切除術(shù)（圖2），術(shù)中擴(kuò)大切除范圍至創(chuàng)面皮緣健康組織，見肉芽組織脆，滲血較多，以凡士林油紗覆蓋止血，無菌敷料包扎，病理示：（右小腿）皮膚慢性潰瘍，周邊局部鱗狀上皮異型增生，浸潤生長并可見角化，符合高分化鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)切緣未查見癌細(xì)胞。當(dāng)日復(fù)查血常規(guī)：RBC：4.11×1012/L，HGB：115 g/L，CRP：20.7 mg/L，CCP＜25 RU/mL，F(xiàn)ib：4.58 g/L。2019年7月2日行右下肢負(fù)壓封閉引流術(shù)，術(shù)后換藥見創(chuàng)面無肉芽，滲血較多，以生肌玉紅油紗覆蓋。換藥10日后，見創(chuàng)面肉芽鮮紅，滲血減少。于2019年7月15日行植皮術(shù)（圖3），術(shù)后皮片成活，出現(xiàn)皮島。2019年7月29日創(chuàng)面基本愈合，患者出院（圖1）。

圖1 右小腿治療前后

圖2 右小腿標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除術(shù)后

圖3 右小腿植皮術(shù)后

3 討論

下肢靜脈性潰瘍（venous leg ulcers，VLU）是慢性靜脈功能不全（CVI）的最晚期表現(xiàn)[1]，發(fā)病率從0.06%～2%不等[2]。長期靜脈壓升高、皮膚微環(huán)境改變是VLU形成的重要因素，VLU具有周期長，不易愈合，易反復(fù)的特點(diǎn)[3]，嚴(yán)重并發(fā)癥包括感染和皮膚癌，如鱗狀細(xì)胞癌等[4]。

VLU常見病變部位為小腿中下段前內(nèi)側(cè)面，即足靴區(qū)，其次是外踝、內(nèi)踝和足背區(qū)[5]。基于創(chuàng)面基底顏色的分期評估系統(tǒng)，將其分為黑、黃、紅、粉四期及感染創(chuàng)面，（1）黑期（壞死期）：創(chuàng)基牢固覆蓋有較多黑色干性壞死組織或焦痂，滲出液少；（2）黃期（炎性滲出期）：創(chuàng)基壞死組織較少，組織水腫呈黃色腐肉狀，見少量肉芽組織；（3）紅期（肉芽生長期）：創(chuàng)基新鮮肉芽組織增生；（4）粉期（上皮形成期）：肉芽組織基本填滿創(chuàng)基，上皮細(xì)胞增殖、爬行；（5）感染創(chuàng)面：可呈綠色，伴惡臭，滲出液多[6]。創(chuàng)周可伴有水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白色萎縮、脂質(zhì)硬皮癥等，小腿呈倒置的香檳酒瓶外觀[7]。VLU在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“臁瘡”“裙邊瘡”“裙口毒”等范疇，急性期癥見創(chuàng)面上覆穢腐，膿水淋漓，臭穢不堪，創(chuàng)周皮膚焮紅，癢痛時(shí)作，慢性緩解期癥見創(chuàng)面肉色暗紅，創(chuàng)周皮膚紫暗腫脹，慢性遷延期癥見創(chuàng)面肉色灰白，膿水稀薄，創(chuàng)周皮膚紫暗[8]。而SCC最常出現(xiàn)在暴露于陽光下的區(qū)域，創(chuàng)面呈粗糙狀紅斑丘疹、潰瘍、結(jié)垢或角化過度，表現(xiàn)為迅速增長的新病變，具有侵蝕性，大小或形狀較前發(fā)生變化，伴不規(guī)則升高的結(jié)節(jié)狀生長邊界，若伴隨靜脈性疾病，創(chuàng)周可出現(xiàn)色素沉著[9-10]。祖國醫(yī)學(xué)的“翻花瘡”癥狀與之類似，如《諸病源候論》記載：翻花瘡者，初生如飯?！闵鷲喝?，漸大有根，膿汁出，肉反散如花狀。創(chuàng)面可呈菜花狀，邊緣隆起不規(guī)則，底部不平，易出血，常伴感染致惡臭?？捎芯植拷櫦皡^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎[11]?；谖墨I(xiàn)，本例VLU長期處于黃期（炎性滲出期），未堅(jiān)持系統(tǒng)診治，創(chuàng)面反復(fù)發(fā)作逐漸變化，于我院就診時(shí)，已出現(xiàn)典型潰瘍癌變表現(xiàn)。

雖然許多研究已在揭示VLU的損傷、炎癥及修復(fù)機(jī)制，但具體的發(fā)病機(jī)制仍不清楚[12]。白細(xì)胞捕獲學(xué)說提出后，學(xué)者對白細(xì)胞及相關(guān)因子的研究不斷深入，研究證明其與黏附分子、趨化性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激反應(yīng)具有相關(guān)性，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)與抗炎因子等的系統(tǒng)失衡[13]。過量紫外線刺激也可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，甚至導(dǎo)致細(xì)胞DNA損傷，進(jìn)一步引起致癌作用等[14]。紫外線誘導(dǎo)或化學(xué)誘導(dǎo)的皮膚致癌模型，以及轉(zhuǎn)基因模型，首次表明了抗炎治療在降低皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)方面的有益作用[15]。還有文獻(xiàn)指出細(xì)胞因子激活炎性細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞中相同的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，如核因子（NF）-κB，STAT3 和缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）-1α及其基因產(chǎn)物COX-2，從而導(dǎo)致更多的介質(zhì)產(chǎn)生，并產(chǎn)生與癌癥相關(guān)的炎性微環(huán)境，在皮膚癌變中起關(guān)鍵作用[16]。綜上，VLU長期的炎癥介質(zhì)與抗炎因子等的系統(tǒng)失衡，可誘發(fā)潰瘍癌變，同時(shí)接受過量紫外線輻射對皮膚的刺激，會(huì)增加其癌變的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床上可疑的病變，即使采取正確的治療方法仍無法治愈甚至因治療而惡化，在演變過程中其臨床外觀發(fā)生如合并的潰瘍，結(jié)節(jié)性變化和局部淋巴結(jié)腫大等改變，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行活檢，樣本也必須接受免疫組織化學(xué)檢查。目前尚不清楚長期的潰瘍是否有必要定期進(jìn)行活檢，可以肯定的是VLU的惡變與病程長短有關(guān)[17]。文獻(xiàn)研究報(bào)道超聲聯(lián)合X線檢查、光動(dòng)力熒光診斷技術(shù)、高頻超聲在早期篩查及診斷中準(zhǔn)確率較高[18-20]。Fu等[21]認(rèn)為多種成像方式已用于評估侵襲性的疾病，包括超聲、CT、MRI和PET/CT。放射學(xué)評估在SCC中的效用尚不明確，存在循證指南之前，全面的臨床檢查應(yīng)指導(dǎo)最有幫助的影像學(xué)方式的選擇。根據(jù)2017年美國皮膚病學(xué)會(huì)（AAD）的《皮膚鱗狀細(xì)胞癌的管理指南》[22]，手術(shù)是SCC的首選治療方法，包括外科標(biāo)準(zhǔn)切除、刮除術(shù)和電干燥法及莫氏手術(shù)等。SCC患者手術(shù)預(yù)后較好，但是其早期較易被忽視，而晚期腫瘤浸潤較深，常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增加了手術(shù)難度，預(yù)后較差[23-24]?；谖墨I(xiàn)，本例采用外科標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)較徹底地清除腫瘤組織，后期行負(fù)壓封閉引流術(shù)+植皮術(shù)，達(dá)到了“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”的必備要素，即清除壞死組織（清創(chuàng)）、治療和預(yù)防細(xì)菌負(fù)荷（處理感染）、對滲出液的控制（濕性平衡）[25]。同時(shí)配合中藥內(nèi)服及外治之法，患者創(chuàng)面基本愈合。

臨床上，VLU經(jīng)久不愈，臨床癌變風(fēng)險(xiǎn)較高，重視VLU的早期診治，持續(xù)記錄創(chuàng)面的特征，并進(jìn)行鑒別診斷和系統(tǒng)評估尤為重要，組織病理學(xué)明確診斷后，可以采用中西醫(yī)結(jié)合論治方法，實(shí)施個(gè)體化的治療方案。