周 亮

Fournier壞疽（Fournier' s gangrene）是一種少見、兇險(xiǎn)的外科急癥，表現(xiàn)為以會(huì)陰軟組織為首發(fā)部位的多部位、大范圍的感染性壞死筋膜炎，呈暴發(fā)性發(fā)作，可導(dǎo)致全身膿毒血癥和多器官衰竭。2019年2月我科收治一例Fournier壞疽患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，55歲，因肛周腫痛5天于2019年2月27日門診入院。查體：體溫38.5 ℃，左側(cè)臥位，肛門左側(cè)可見一6 cm×10 cm大小腫塊，皮色發(fā)紅，中央未破潰，壓痛明顯，波動(dòng)感不明顯。影像學(xué)檢查：B超提示皮下軟組織局部回聲增厚增強(qiáng)，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)可見數(shù)個(gè)條索狀的暗區(qū)回聲，其中大者1.5 cm×0.3 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：14.84×109/L，中性粒細(xì)胞88.7%。入院診斷：肛周膿腫（肛周蜂窩織炎）。入院后擬行抗感染等對(duì)癥治療。次日6:00出現(xiàn)下腹部疼痛，神志淡漠。查體：體溫40 ℃，血壓80/40 mmHg，心率120次/分，腹部膨隆，左側(cè)陰囊、左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)上1/3紅腫，下腹部可及捻發(fā)音。腹部CT：肛周感染繼發(fā)后腹膜間隙大量游離氣體；左側(cè)陰囊、大腿皮下積氣（見圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 441 U/L，AST 856 U/L， 血鉀6 mmol/L， 總膽紅素68.4 μmol/L，直接膽紅素 58.2 μ mol/L，總蛋白41.5 g/L，白蛋白 22 g/L，尿素氮 10.29 mmol/L，肌酐 118 μmol/L，乳酸脫氫酶 1005 U/L，血糖12.5 mmol/L。組織MDT會(huì)診，診斷：Fournier壞疽 膿毒性休克 多器官功能障礙。會(huì)診意見：（1）肛周部位即刻進(jìn)行切開引流；（2）目前各間隙尚未見明顯積膿，目前行擴(kuò)大性清創(chuàng)損傷較大，視病情變化進(jìn)一步清創(chuàng)；（3）加強(qiáng)抗感染，糾正休克，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。7:50在床邊行肛周感染灶切開引流，肛周左側(cè)局麻下做一長(zhǎng)約5 cm放射狀切口，手指探入皮層與深筋膜之間，易分離（Figure text陽(yáng)性[1]），有惡臭味，未見膿液溢出，探查感染腔隙向陰囊、尾骨、大腿內(nèi)側(cè)及盆腔延伸，已大面積潛行分離，打通各腔隙，腔內(nèi)可見敗絮狀壞死筋膜，腔內(nèi)碘伏紗布填塞。清創(chuàng)完成后轉(zhuǎn)ICU，予以美羅培南1 g Q12h靜滴＋利奈唑胺0.6 g Q12h口服＋奧硝唑0.5 g Q12h靜滴抗感染，換藥，補(bǔ)充血漿、白蛋白等對(duì)癥治療。3月1日癥狀、體征明顯改善，復(fù)查CT結(jié)果較前相仿，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，乳酸等均較前改善。密切關(guān)注病情變化，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果（大腸埃希桿菌）調(diào)整抗生素，持續(xù)治療5天，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房。3月8日復(fù)查CT可見：腹壁腹膜外積液，左側(cè)與右側(cè)于膀胱前相貫通；后腹膜間隙游離氣體減少（見圖2）。B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺置管（Arrow管）引流，見大量暗紅色渾濁液體引出（引流液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)），3月19日，復(fù)查CT積液較前基本吸收（見圖 3）。

圖1 下腹部、盆腔及會(huì)陰部可見廣泛積氣并連通

圖2 雙側(cè)腹壁腹膜外積液并在膀胱前貫通

圖3 置管引流通暢，左側(cè)腹壁少許積液

2 結(jié)果

Arrow管置管引流11天，復(fù)查CT積液較前基本吸收，于3月19日拔除引流管。肛門術(shù)區(qū)繼續(xù)換藥，3月30日肛周切口少許皮膚未愈合，出院后門診換藥。4月2日門診復(fù)查，創(chuàng)面痊愈，查腹部CT，可見直腸周圍組織間隙清晰，直腸、肛管左側(cè)可見瘢痕形成，左側(cè)腹壁積液已吸收，局部纖維化（見圖4）。隨訪一年，未復(fù)發(fā)。

圖4 左側(cè)腹壁積液已吸收，直腸周圍組織間隙清晰，直腸肛管左側(cè)可見瘢痕形成

3 討論

Fournier 壞疽是一種罕見的疾病，發(fā)病率低（約1∶7500～1∶750 000），死亡率可高達(dá) 67%[2]。常由多種細(xì)菌協(xié)同作用導(dǎo)致，常見的致病菌有大腸埃希桿菌、鏈球菌、葡萄球菌等，以肛周和會(huì)陰三角區(qū)皮膚和軟組織壞死并蔓延為特征，嚴(yán)重時(shí)侵及肌肉及其他組織[3]。

Horta等[4]認(rèn)為Fournier 壞疽病程可分為4個(gè)階段：第一階段(24～48 h)：表現(xiàn)為局部受影響組織的硬化、瘙癢、紅腫等非特異性癥狀。第二(入侵)階段：主要表現(xiàn)為短暫的局部炎癥表現(xiàn)。癥狀為肛周、陰囊及會(huì)陰區(qū)局部皮膚紅腫疼痛；局部檢查時(shí)可有明顯捻發(fā)音。第三(壞死)階段：一般狀況急劇惡化，50%的情況下會(huì)發(fā)展為感染性休克，壞死部位逐漸向前腹壁、腋下和大腿蔓延。表現(xiàn)為持續(xù)高熱、心動(dòng)過速、容量不足、貧血、電解質(zhì)紊亂、意識(shí)障礙等，常并發(fā)多器官功能衰竭（MODS）甚至死亡[5-6]。第四(自發(fā)恢復(fù))階段：通過上皮組織的再生和深部肉芽組織的生長(zhǎng)(數(shù)個(gè)月)進(jìn)行重建。

早期、準(zhǔn)確的診斷及有效的治療，可降低死亡率。影像學(xué)檢查可幫助了解疾病原因，確定診斷，評(píng)估病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)手術(shù)治療[7]。常見CT征象可見：（1）皮膚和皮下組織彌漫水腫增厚；皮下脂肪條索狀、網(wǎng)狀強(qiáng)化；（2）筋膜增厚和/或強(qiáng)化，淺筋膜及深筋膜均可受累；（3）肌肉不對(duì)稱強(qiáng)化，早期肌肉常不受累，或輕微不均勻性，隨病情發(fā)展，鄰近肌肉可不同程度受累，表現(xiàn)為增厚、強(qiáng)化、破壞；（4）沿筋膜面分布的連續(xù)性軟組織積氣影，是壞死性筋膜炎固有部分；（5）局部積液、積膿，可同時(shí)累及多個(gè)不同解剖間隙等[8]。主要的治療原則包括：早期徹底清創(chuàng)引流，早期經(jīng)驗(yàn)性、足量、規(guī)范地使用廣譜抗生素，予以營(yíng)養(yǎng)支持治療，監(jiān)測(cè)生命體征，感染后的創(chuàng)面重建[3]。對(duì)于腹壁壞死性筋膜炎，徹底清創(chuàng)后往往合并廣泛皮膚軟組織缺損，需持續(xù)換藥沖洗，嚴(yán)重者需要植皮[9]，愈合時(shí)間長(zhǎng)，劉光明等統(tǒng)計(jì)17例二期整形修復(fù)患者，愈合時(shí)間38～135 d，平均56 d[10]。

本病例的成功診治，得益于及時(shí)的CT檢查，及早會(huì)陰部清創(chuàng)及應(yīng)用抗生素能夠有效控制感染,穿刺置管對(duì)積液進(jìn)行引流。對(duì)于感染得到有效控制，穿刺置管對(duì)積液進(jìn)行引流，可以避免皮膚廣泛切開，避免二期重建，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短病程，減少痛苦，有一定的可行性。但是由于Fournier壞疽的突發(fā)性及罕見性，很難設(shè)計(jì)前瞻性病例研究[10]，還需多中心研究的確認(rèn)。