張 偉， 王建綱， 邵 泉， 馬瑞鵬， 段成剛， 李澤峰

糖尿病足（DFU）的基本定義是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動(dòng)脈閉塞癥，嚴(yán)重者累及肌肉和骨組織。該病可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。2017年全球糖尿病醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)7270億美元，其中中國為1100億美元[1]。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病足占用了12%～15%的糖尿病醫(yī)療衛(wèi)生資源，而在發(fā)展中國家則高達(dá)40%[2]。DFU患者年死亡率高達(dá)11%，截肢患者高達(dá)22%[3]。DFU的合理有效治療對(duì)改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后意義重大。目前臭氧在DFU病患中的應(yīng)用逐步開展，但是具體治療效果以及安全性，缺乏多中心大樣本臨床研究的證據(jù)支持。本研究對(duì)臭氧治療糖尿病足的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究進(jìn)行Meta分析，旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)臭氧在DFU患者中的應(yīng)用效果，為其合理使用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）性別與年齡均不限，確診為DFU的患者，無其他部位重度感染及全身膿毒血癥，患者無其他影響傷口愈合的疾病及用藥情況；（2）患者行創(chuàng)面準(zhǔn)備后，實(shí)驗(yàn)組使用臭氧治療，對(duì)照組使用其他常規(guī)方法治療；（3）納入文獻(xiàn)須提供潰瘍完全愈合病例數(shù)、足部潰瘍面積變化、截肢/趾病例數(shù)、不良反應(yīng)中的一個(gè)或多個(gè)指標(biāo)；（4）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（5）文獻(xiàn)語種為中文或英文。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非RCT研究；（2）重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整、數(shù)據(jù)提供錯(cuò)誤；（3）使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不當(dāng)、無法獲取數(shù)據(jù)或全文；（4）研究質(zhì)量低下的文獻(xiàn)。

1.3 檢索原則 中文檢索詞：糖尿病足、糖尿病足病、糖尿病足潰瘍、臭氧，檢索CBM、CNKI、WanFang、VIP等中文數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞：Diabetic Foot、Foot Ulcer Diabetic、Ozone， 檢 索PubMed、EMbase、Web ofScience、The Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2020年6月。

1.4 資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取后交叉核對(duì)，意見分歧時(shí)由第3位研究者協(xié)作解決。資料提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)的第一作者姓名、國家、發(fā)表年份等；研究對(duì)象的年齡、樣本量、研究方法等；臭氧應(yīng)用方法、隨訪時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)等。將最終納入的文獻(xiàn)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.3.0進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：包括隨機(jī)方法，分配隱藏，盲法的實(shí)施，結(jié)果評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)完整，選擇性報(bào)道，其他偏倚來源等，使用RevMan5.3軟件生成相關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)圖表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)型數(shù)值變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均值差（SMD）或均值差（MD）和95%置信區(qū)間（CI）表示，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或比值比（OR）和95%CI表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用森林圖展示相關(guān)結(jié)果。合并效應(yīng)量時(shí)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2＞50%且P＜0.1時(shí)，進(jìn)行亞組分析及敏感性分析，探討異質(zhì)性來源，最后采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。對(duì)納入大于5項(xiàng)研究的Mate分析使用漏斗圖以及Egger' s和Begg' s檢驗(yàn)檢測發(fā)表偏倚，P＞0.05表示不存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初次檢索共獲得241篇文獻(xiàn)，導(dǎo)入NoteExpress軟件，去掉重復(fù)文獻(xiàn)47篇，排除與本研究明顯不相關(guān)文獻(xiàn)179篇，對(duì)剩余15篇進(jìn)行全文閱讀，排除2篇數(shù)據(jù)提供有明顯錯(cuò)誤的中文文獻(xiàn)，最終納入13篇文獻(xiàn)。具體文獻(xiàn)篩查流程見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入13篇文獻(xiàn)[4-16]，實(shí)驗(yàn)組為使用臭氧組共計(jì)501例，對(duì)照組為未使用臭氧組共計(jì)494DFU患者。各研究中兩組患者基線狀況一致，無明顯差異，具體情況見表1。13篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)圖表見圖2。

圖2 納入13篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.3 Meta分析 共納入7項(xiàng)RCT研究潰瘍完全愈合，實(shí)驗(yàn)組218例，對(duì)照組217例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=39%＜50%，Q檢驗(yàn)的P=0.13＞0.1，采用固定效應(yīng)模式分析，結(jié)果顯示臭氧組潰瘍完全愈合患者比例顯著多于非臭氧組[OR=5.22，95%CI（3.21～8.51），Z=6.64，P＜ 0.05]， 差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3。

圖3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組潰瘍完全愈合情況比較

共納入4項(xiàng)RCT研究足部潰瘍面積變化情況，實(shí)驗(yàn)組129例，對(duì)照組126例。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=99%＞50%，且Q檢驗(yàn)的P＜0.1，提示該研究選擇的4篇文獻(xiàn)有明顯異質(zhì)性（圖4），對(duì)該4篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析查找異質(zhì)原因，刪除2篇對(duì)異質(zhì)性影響明顯的文獻(xiàn)，最終納入的2項(xiàng)研究，實(shí)驗(yàn)組50例，對(duì)照組50例，再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%＜50%，且Q檢驗(yàn)的P=0.99＞0.1，提示最終納入文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式分析，結(jié)果顯示使用臭氧比非臭氧治療可顯著促進(jìn)DFU潰瘍的愈合[MD=-2.73, 95%CI(-3.18～2.28),P＜0.05]，見圖 5。

圖4 最初納入的4項(xiàng)研究比較兩組足部潰瘍面積變化

圖5 刪除Martínez-Sánchez[4]，萬麗梅[5]兩項(xiàng)研究后比較兩組足部潰瘍面積變化

納入2項(xiàng)RCT研究截肢/趾病情況，實(shí)驗(yàn)組145例，對(duì)照組144例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%＜50%，且Q檢驗(yàn)的P=0.34＞0.1，提示納入文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式分析，結(jié)果提示臭氧組比非臭氧組可顯著降低截肢/趾情況的發(fā)生 [RR=0.31，95%CI（0.20～0.47），Z=5.37，P＜0.05]，見圖6。

圖6 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組截肢/趾事件發(fā)生情況比較

共納入2項(xiàng)RCT研究不良反應(yīng)情況，實(shí)驗(yàn)組62例，對(duì)照組59例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=75%＞50%，且Q檢驗(yàn)的P=0.04＜0.1，提示納入文獻(xiàn)之間的存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模式分析，結(jié)果顯示臭氧組與非臭氧組不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=0.67，95%CI（0.05～8.89），Z=0.30，P＞0.05]，見圖7。

圖7 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組不良反應(yīng)事件發(fā)生比較

2.4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 對(duì)發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚檢測，Egger's檢驗(yàn)P=0.548，Begg's檢驗(yàn)P=0.553，漏斗圖基本對(duì)稱，提示文獻(xiàn)無發(fā)表偏倚。見圖8。

圖8 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

DFU的治療效果往往不佳，耗費(fèi)大量的人力物力。臨床中可見多種敷料的應(yīng)用，范圍包括紗布、棉墊、凡士林紗布等傳統(tǒng)敷料以及透明敷料、水膠體敷料、泡沫敷料、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、銀離子敷料、生物型創(chuàng)面基質(zhì)敷料等現(xiàn)代敷料[17]。2019年版的《中國糖尿病足防治指南》和2019年版的《國際糖尿病足疾病預(yù)防和管理指南》中均指出由于缺乏充分的臨床證據(jù)，新型輔料的具體種類不做推薦。新型輔料費(fèi)用偏高且多地?zé)o法納入醫(yī)保，病患負(fù)擔(dān)沉重。目前臨床中也可見到生物組織工程皮膚替代物應(yīng)用與糖尿病足潰瘍治療，但是有研究表明該治療缺乏長期效益的證據(jù)，成本效益并不確定，并且該治療對(duì)創(chuàng)面條件要求較高，需保證創(chuàng)面供血良好[18-19]。自體富血小板凝膠、創(chuàng)面生物制劑（細(xì)胞因子）、干細(xì)胞治療等方式也應(yīng)用到DFU的治療中，但是由于適應(yīng)癥嚴(yán)苛且硬件要求高，國內(nèi)少數(shù)大型中心才可開展，不利于臨床推廣。近年來質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的臭氧在DFU的診治中開始流行，但多數(shù)研究的樣本樣偏小，不能得出令人信服的臨床證據(jù)。本Meta分析共納入共995例DFU患者，通過評(píng)估潰瘍完全愈合例數(shù)；足部潰瘍面積變化；截肢/趾病例數(shù)；不良反應(yīng)四項(xiàng)內(nèi)容，客觀充分地評(píng)估了臭氧在糖尿病足潰瘍中應(yīng)用的療效及安全性。

臨床研究中的盲法使用是防止試驗(yàn)偏倚的重要手段，是避免偏差、保證其內(nèi)部真實(shí)性的一種有效手段，能有效地減少由于研究者或受試者的主觀因素導(dǎo)致的測量性偏倚,所以盲法的設(shè)計(jì)在RCT中是很有必要的，但是臭氧治療DFU臨床研究中，由于臭氧的特殊氣味及顏色，做到完全的盲法較為困難。盲法設(shè)計(jì)有單盲和雙盲,前者是患者不知道自己所用何種藥物及方法,后者是醫(yī)患雙方都不知道所用何種藥物及方法，所以只有將試驗(yàn)組及對(duì)照組使用的氣體保持外觀及氣味完全一致，才能保證研究者及患者雙盲。本次研究納入的13篇文獻(xiàn)中，只有3篇文獻(xiàn)中明確表明使用盲法，國內(nèi)的所有文獻(xiàn)均未使用盲法，考慮該情況出現(xiàn)原因可能與目前國內(nèi)臨床中使用醫(yī)用臭氧特殊性有關(guān),所有研究都必須在患者及其家屬知情同意的情況下實(shí)施，也可能是因?yàn)檠芯空邔?duì)正確的盲法實(shí)施方法掌握不熟悉,實(shí)際研究過程中所采用的盲法可能存在瑕疵,于是選擇了回避，這均提示需要加強(qiáng)臨床研究方法學(xué)的學(xué)習(xí)及盲法設(shè)計(jì)的創(chuàng)新。該Meta分析納入的13文獻(xiàn)未見美日歐發(fā)達(dá)國家作者身影，考慮原因可能為發(fā)達(dá)國家在糖尿病足認(rèn)識(shí)、足潰瘍?cè)\斷和預(yù)防領(lǐng)域做了數(shù)十年的探索和研究,形成了科學(xué)系統(tǒng)的體系,已經(jīng)在降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生率、提高患者的生存質(zhì)量方面均取得了顯著的進(jìn)步，而發(fā)展中國家，在糖尿病足認(rèn)識(shí)上存在差異,對(duì)糖尿病足的重視不夠，且發(fā)病率偏高，所以糖尿病足相關(guān)診療方法研究較多。本分析納入的13篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高，可信度較高。描述創(chuàng)面愈合情況納入的7篇文獻(xiàn)中均以有序變量無效、有效、顯效、痊愈描述創(chuàng)面愈合情況，但考慮該有序分類描述存在分層情況，臨床評(píng)估中主觀因素可能過大，合并效應(yīng)量時(shí)可能存在明顯的異質(zhì)性，故只將創(chuàng)面痊愈病例合并分析。DFU創(chuàng)面完全愈合后對(duì)醫(yī)護(hù)及患者均有莫大的鼓勵(lì)作用，同時(shí)也方便病患院外護(hù)理。最終合并效應(yīng)量，得出臭氧促使DFU痊愈作用明顯優(yōu)于非臭氧治療的結(jié)論，證據(jù)充分，可信度高。臨床中更為多見的是潰瘍面積的縮小，改善。評(píng)估潰瘍面積變化，最初共納入4項(xiàng)RCT研究，進(jìn)行效應(yīng)量合并時(shí)發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性過強(qiáng)，進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)兩項(xiàng)研究對(duì)異質(zhì)性影響較大，考慮 Martínez-Sánchez 等[4]，萬麗梅等[5]兩篇文獻(xiàn)發(fā)表間隔年限久遠(yuǎn)，且樣本量差別較大，并且使用面積描述單位不一致等多種因素，導(dǎo)致異質(zhì)性過高。將其剔除后再次進(jìn)行分析，結(jié)果顯示臭氧組減小糖尿病足潰瘍面積的作用優(yōu)于非臭氧組。且臭氧可以明顯降低DFU患者截肢/趾發(fā)生率。評(píng)價(jià)不良反應(yīng)時(shí)共納入了2項(xiàng)RCT研究，但是異質(zhì)性較大，可能是這2篇文獻(xiàn)中臭氧干預(yù)方式明顯不同導(dǎo)致，最后采用隨機(jī)效應(yīng)模式分析，結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率無顯著差異。Bocci等[20]研究指出眼睛和肺對(duì)臭氧敏感，因此臭氧治療時(shí)盡量避免接觸兩臟器，并指出適宜的臭氧濃度是保證療效的關(guān)鍵，過低的臭氧濃度無效，而過高的濃度是有害的，臨床中使用時(shí)需注意。

臭氧治療DFU是一種相對(duì)安全有效的可選方案，可以促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面的痊愈，降低截肢/趾的發(fā)生率，縮小潰瘍面積，而并發(fā)癥較常規(guī)處置未見明顯差別，故可顯著改善預(yù)后，但本研究納入的13篇文獻(xiàn)，隨訪時(shí)間偏短，多數(shù)僅為20天左右，均未能評(píng)估臭氧的長期療效也未評(píng)估患者生活質(zhì)量改善的客觀指標(biāo)，未能描述相關(guān)并發(fā)癥的具體表現(xiàn)形式，不易于臨床中辨別，且納入的文獻(xiàn)未能完全做到雙盲對(duì)照，研究質(zhì)量受限。文獻(xiàn)中臭氧的具體使用方法有臭氧液沖洗、局部套袋、直腸充氣治療等不同方式，無法做到同質(zhì)化對(duì)比，所以今后可進(jìn)一步開展臭氧療效的長期評(píng)估，臭氧的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化治療研究，促進(jìn)臭氧在DFU中的合理使用。