薛懷寶 柴瑞寶

山東省魚臺縣人民醫(yī)院骨科，山東魚臺 272300

近年股骨頭壞死發(fā)病水平較高，且有年輕化趨勢[1]。髓芯減壓和自體髂骨打壓植骨可有效減輕早期股骨頭壞死患者股骨頭內(nèi)壓力、緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，但無法徹底清除壞死骨，遠(yuǎn)期效果欠佳[2]。研究表明，中藥治療可顯著提高髓芯減壓植骨術(shù)療效[3]。中醫(yī)學(xué)中，股骨頭壞死屬“骨蝕”“骨痹”“骨痿”等范疇，強(qiáng)調(diào)以活血化瘀為主，通絡(luò)止痛、補(bǔ)腎健骨為輔[4]。活血補(bǔ)腎湯具有補(bǔ)腎壯筋、活血止痛功效[5]。本研究探討活血補(bǔ)腎湯聯(lián)合自體髂骨打壓植骨在早期股骨頭壞死保髖治療中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月至2019年3月于山東省魚臺縣人民醫(yī)院（我院）骨傷科住院治療的76例早期股骨頭壞死患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～65歲；②符合中西醫(yī)股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為氣滯血瘀證型[6-7]；③自愿受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、高脂血癥、凝血功能障礙等影響本研究檢測指標(biāo)水平疾病；②肝、腎等嚴(yán)重功能不全；③合并骨腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他骨疾病者；④妊娠期或哺乳期婦女。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出研究；②依從性差；③研究期間因病情加重或死亡無法完成療程。根據(jù)治療方案分為觀察組和對照組，每組各38例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 術(shù)前影像學(xué)預(yù)估刮除區(qū)域范圍，設(shè)計(jì)減壓中軸，并標(biāo)定皮膚；平臥位，墊高患側(cè)髖關(guān)節(jié)，全身麻醉；股骨大轉(zhuǎn)子下方縱向切口，暴露股骨外側(cè)皮質(zhì)；經(jīng)術(shù)前標(biāo)定減壓中軸，打入2 mm克氏針，C型臂X線機(jī)（德國西門子公司，型號Siremobil Compact L）透視確認(rèn)位置，根據(jù)病灶大小選取空心鉆直徑（病灶≤20%，8 mm直徑，病灶＞20%，10 mm直徑）；沿克氏針引入空心鉆，至股骨頭軟骨下4～10 mm；刮匙清理壞死區(qū)域，形成減壓區(qū)，生理鹽水反復(fù)沖洗；取同側(cè)髂骨內(nèi)外板間松質(zhì)骨，制作合適大小骨條，填滿減壓區(qū)，沖洗逐層縫合。

1.2.2 觀察組 手術(shù)步驟同對照組，術(shù)后給予活血補(bǔ)腎湯（獨(dú)活8 g、熟地黃8 g、川芎12 g、補(bǔ)骨脂8 g、菟絲子8 g、淫羊藿10 g、丹參12 g、當(dāng)歸10 g、牛膝12 g、杜仲10 g、白術(shù)12 g、甘草6 g），水煎服，300 ml/劑，1劑/d，早晚分服，總療程為3個(gè)月。由本院中藥制劑室制備。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 中醫(yī)癥候積分[6]對髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、面色暗滯、胸脅脹滿疼痛、脈沉細(xì)澀、舌質(zhì)紫暗或瘀斑進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高提示癥狀或體征越嚴(yán)重。

1.3.2 臨床療效[8]疼痛強(qiáng)度：視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）量表，無痛為0分，劇痛為10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越重；屈曲功能：屈曲角度≥130°為0分，屈曲角度＜40°為10分，分?jǐn)?shù)越高功能障礙越嚴(yán)重；行走距離：無工具輔助下平地行走，距離≥1000 m為0分，0 m為10分，分?jǐn)?shù)越高提示行走距離越短。臨床療效值=髖關(guān)節(jié)疼痛強(qiáng)度得分×0.5+屈曲功能得分×0.3+行走距離得分×0.2，治療前和治療后3個(gè)月臨床療效值差值8～10分為顯效，4～7分為有效，0～3分為無效，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 抽取患者靜脈血，測定全血黏度（whole blood viscosity，WBV）、血漿黏度（plasma viscosity，PV）、紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）和紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），試劑盒購置于武漢明德生物科技股份有限公司，腫瘤壞死因 子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），試劑盒購置于武漢艾美捷生物科技有限公司，白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β），試劑盒購置于上?？道噬锟萍加邢薰?。采用同一批號試劑，由同一組檢驗(yàn)科醫(yī)師測定。

1.3.4 股骨頭骨密度 雙能X線骨密度儀（日本日立公司，型號DCS-900FX）測定患肢髖部股骨頸、股骨粗隆和股骨Wards三角區(qū)處骨密度，檢查由同一放射科醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥候積分比較

兩組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥候積分低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較（分，x ± s）

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

兩組治療后WBV、PV、HCT和ESR低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較

兩組治療后血清CRP、TNF-α和IL-1β水平低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血清炎癥因子水平比較（x ± s）

2.5 兩組股骨頭不同區(qū)域骨密度比較

兩組治療后股骨頸、股骨粗隆和股骨Wards三角區(qū)骨密度高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組股骨頭不同區(qū)域骨密度比較（g/cm2，x ± s）

2.6 手術(shù)前后患者X線片（圖1）

3 討論

保髖治療可有效緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)股骨頭血供、延緩疾病進(jìn)展[9]。近來研究發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合保髖術(shù)治療股骨頭缺血性壞死效果顯著[10]。中醫(yī)認(rèn)為，血流不暢可致氣血不足，影響筋骨關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，治療股骨頭壞死強(qiáng)調(diào)以活血化瘀為主，通絡(luò)止痛、補(bǔ)腎健骨為輔[11]。

本研究活血補(bǔ)腎湯由《傷科大成》補(bǔ)腎活血湯加減化裁而成。方中獨(dú)活祛風(fēng)濕、止痛；熟地黃、菟絲子補(bǔ)血滋潤、益精填髓；川芎、丹參活血化瘀、祛風(fēng)止痛；補(bǔ)骨脂溫腎補(bǔ)脾；淫羊藿強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝；白術(shù)補(bǔ)氣健脾；甘草調(diào)和藥性之效。全方共奏活血化瘀、補(bǔ)氣益腎之效。本研究得出，活血補(bǔ)腎湯可有效改善早期股骨頭壞死患者血液流變學(xué)，促進(jìn)股骨頭血液循環(huán)，可能與獨(dú)活抗血小板聚集[12]、熟地黃促血細(xì)胞生成[13]作用有關(guān)。股骨頭炎癥改變?yōu)楣晒穷^壞死重要病理基礎(chǔ)[14]。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血湯可有效降低骨關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)積液炎癥因子水平[15]，與本研究結(jié)果一致。本研究還得出，聯(lián)合治療有可能通過抑制骨吸收、提高骨形成增加股骨頸、股骨粗隆和股骨Wards三角區(qū)骨密度。

綜上所述，活血補(bǔ)腎湯聯(lián)合自體髂骨打壓植骨在早期股骨頭壞死保髖治療中的近期效果良好，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善血液流變學(xué)、減輕炎癥反應(yīng)、增加股骨頭骨密度。本研究仍存在不足之處：（1）隨訪時(shí)間較短，無法評估遠(yuǎn)期療效。（2）僅對早期患者進(jìn)行研究，對中晚期患者療效尚不明確。擬在今后研究中延長隨訪時(shí)間，并觀察中晚期患者療效。