王珂 李春梅

重慶合川的張先生，出現(xiàn)勞力性胸悶（即活動后出現(xiàn)胸痛、胸悶不適）3年，后被確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，服用冠心病二級預(yù)防藥物治療。

3個月前，張先生無論在休息還是活動狀態(tài)下，胸骨后悶脹不適程度加重，伴頭痛、大汗、惡心，休息約20分鐘后癥狀可逐漸緩解。CT檢查顯示，其左冠前降支近段輕-中度狹窄，右冠狀動脈近中段輕-中度狹窄；而根據(jù)造影結(jié)果判斷，前降支狹窄處于臨界病變，但分支對角支狹窄嚴重。

這種情況下，若對分支行支架處理，必然會影響到前降支。那是否需要采取雙支架術(shù)式同時對前降支臨界病變進行介入治療呢？

我們決定采用冠脈功能學(xué)檢查——RFR，對張先生的前降支近段病變進行功能學(xué)評價。檢查結(jié)果RFR值為0.92，說明前降支近段狹窄并未對血管遠端供血造成影響，血管遠端所覆蓋的心肌并未缺血。就是說，張先生前降支近段的狹窄病變并非引起他胸悶癥狀的“犯罪病變”。結(jié)合造影圖像判斷，閉塞的第一對角支才是本次發(fā)病的“靶病變”，故本次不需要對前降支進行介入干預(yù)，只需開通第一對角支，并采用球囊擴張技術(shù)，完成血運重建即可。照此方案實施手術(shù)后，張先生的癥狀得到明顯改善。

RFR（Resting Full-Cycle Ratio，靜息全周期比率）是指在靜息狀態(tài)下，掃描心臟舒張期和心臟收縮期，經(jīng)特定信號處理后，獲得5個連續(xù)完整的心動周期內(nèi)冠脈狹窄病變遠端平均壓和主動脈平均壓之比（Pd/Pa）最小值的均值。RFR是對冠脈狹窄的功能性評價方法，是公認的有創(chuàng)評價冠脈病變功能學(xué)的理想指標。它其實是在有冠脈狹窄功能性評價“金標準”之稱的血流儲備分數(shù)（FFR）基礎(chǔ)上衍生而來。

血流儲備分數(shù)能夠特異性地反映心外膜下冠狀動脈狹窄的功能學(xué)嚴重程度。國內(nèi)外指南均推薦以FFR指導(dǎo)無缺血證據(jù)的臨界病變或多支血管病變患者的血運重建策略。但是測量FFR需要注射血管擴張藥物（如腺苷三磷酸）使人體處于最大充血狀態(tài)，可能存在以下問題：用藥可能給患者增加額外負擔和不適，延長經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術(shù)時間，增加介入手術(shù)的操作難度和整體費用，哮喘、低血壓或房室傳導(dǎo)阻滯患者存在用藥禁忌癥而無法應(yīng)用FFR。因此，F(xiàn)FR衍生的冠狀動脈功能學(xué)評價方法大量涌現(xiàn)，RFR便成為其中之一。

RFR無需使用最大量充血藥物，避免了患者不適，手術(shù)更簡便、安全，手術(shù)時間更短，效率更高，能幫助患者節(jié)約醫(yī)療費用；且哮喘患者，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯而未安裝起搏器患者，基礎(chǔ)血壓低于90/60 mmHg的患者，均可以用RFR來作為評估工具。

RFR可直接對冠脈進行功能學(xué)評價，明確引起心肌缺血的“罪犯血管”及狹窄病變，可用于不同病變（臨界病變、多支血管病變、分叉病變、串聯(lián)或彌漫性病變、左主干病變）和支架術(shù)后評估，指導(dǎo)臨床治療策略的選擇及判斷預(yù)后。比如，對于穩(wěn)定性心絞痛患者，經(jīng)非侵入性功能評價陽性，且冠脈造影與其評價結(jié)果一致的，和急性冠脈綜合癥患者，經(jīng)冠脈造影的“非罪犯血管”，若RFR>0.89，則無需經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；若RFR≤0.89，則可以施行介入治療。