曾 君，楊希川，宋志強(qiáng)，游 弋，王 娟，周村建，王 歡，張 戀，翟志芳

掌跖纖維瘤?。╬almar and plantar fibromatosis，PPF）是一類發(fā)生于掌腱膜和跖腱膜的纖維組織過度增生性疾病，病因不明，易復(fù)發(fā)，具有局部侵襲性，但不發(fā)生轉(zhuǎn)移。發(fā)生于掌部的稱為掌部纖維瘤?。╬almar fibromatosis），又稱Dupuytren病（DD），發(fā)生于跖部的稱為跖部纖維瘤?。╬lantar fibromatosis），也稱Ledderhose?。↙D）。DD與LD在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、組織病理、治療預(yù)后等方面大體相似又各有特點?，F(xiàn)對2008年11月1日—2019年10月31日就診于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科的47例PPF患者的臨床和組織病理學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年11月1日—2019年10月31日于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的PPF患者臨床及組織病理資料。PPF診斷參考《臨床皮膚病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①典型皮損：掌跖部腱膜單發(fā)或多發(fā)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，可伴指（趾）伸直受限。②組織病理學(xué)表現(xiàn)：肌成纖維母細(xì)胞組成的細(xì)胞結(jié)節(jié)，大量膠原透明變性。③排除類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、腱鞘囊腫、硬化性纖維瘤等疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及組織病理學(xué)檢查確診為PPF；②臨床病歷資料完整；③組織病理切片資料完整可溯源。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷不完全明確者；②臨床病歷或組織病理資料不完整者。

1.2 方法

回顧性分析PPF患者臨床及組織病理資料，對其臨床一般資料包括發(fā)病年齡、病程、平均就診時間、臨床表現(xiàn)及組織病理特點等進(jìn)行分析。所有患者組織病理切片均由兩名高年資皮膚病理醫(yī)生重復(fù)閱片確定診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件，計量資料服從正態(tài)分布的采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗；計量資料不服從正態(tài)分布的采用M（P25～P75）進(jìn)行統(tǒng)計描述，數(shù)據(jù)分析采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料采用交叉表χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入47例PPF患者，DD患者41例，LD患者6例?？傮w男女比約為1.6:1，30歲以下發(fā)病1例（2.13%），30～60歲發(fā)病32例（68.08%）；＞60歲發(fā)病14例（29.79%）。發(fā)病年齡29～80歲，平均發(fā)病年齡（56.87±9.51）歲；病程1個月～10年，平均病程12（5～36）個月[M（P25～P75）]。男女發(fā)病年齡無差異（t=-1.925，P＞0.05），男性患者病程顯著長于女性患者（W=303.000，P＜0.05）。41例DD患者中，男女發(fā)病年齡無差異（t=-1.601，P＞0.05），男性患者病程顯著長于女性患者（W=262.000，P＜0.05）；6例LD患者中，男女發(fā)病年齡和病程均無差異（t=-1.098，P＞0.05；W=2.000，P＞0.05）。DD與LD組間比較：性別差異、平均發(fā)病年齡和病程均無差異（P＞0.05；t=0.882，P＞0.05；W=968.500，P＞0.05）（表1，2）。

表1 47例PPF患者各年齡段分布和發(fā)病情況

2.2 臨床表現(xiàn)

47例PPF患者臨床均表現(xiàn)為掌跖部單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、條索，質(zhì)硬，與周圍黏連，不易推動。皮損分布：單側(cè)掌指部33例，雙手受累8例，單側(cè)足弓部6例，無手足同時受累患者。25例患者（男16例，女9例）表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，3例DD發(fā)生屈曲攣縮；22例患者（男13例，女9例）為多發(fā)結(jié)節(jié)、條索或呈串珠樣排列（圖1），15例出現(xiàn)攣縮畸形（DD14例，LD1例）。發(fā)生屈曲攣縮患者平均發(fā)病年齡＜其他患者（t=-2.189，P＜0.05），病程、性別無明顯差異（P＞0.05）。10例患者自覺有疼痛感。

圖1 掌跖纖維瘤病患者掌跖部位典型皮損

47例患者臨床首診誤診9例，誤診率為19.15%，誤診的臨床診斷由高到低依次為腱鞘囊腫（5例）、筋膜炎（3例）、脂肪瘤（1例）；誤診患者的皮損形態(tài)多為單發(fā)結(jié)節(jié)（8例），多發(fā)結(jié)節(jié)1例；手部皮損誤診7例，跖部2例；伴壓痛患者誤診率達(dá)40%（4/10例）。

2.3 組織病理學(xué)檢查

47例患者組織病理上均表現(xiàn)為真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞及膠原增生形成的腫瘤團(tuán)塊，與周圍組織界限清楚，細(xì)胞無異形性。44例患者增生腫瘤團(tuán)塊位于真皮下部及皮下脂肪組織中（圖2），3例位于真皮中下部。47例PPF中9例（19.15%）組織病理學(xué)上處于早期階段（增殖期），主要表現(xiàn)為形態(tài)均一、外形肥大的肌纖維母細(xì)胞增殖形成細(xì)胞結(jié)節(jié)，可見有絲分裂，但無異形性；大部分患者為退行期表現(xiàn)（33例，70.21%），膠原基質(zhì)減少，增生膠原形成浸潤性腫塊；另5例（10.64%）為疾病后期（殘余期），表現(xiàn)為大量膠原纖維透明樣變性，腫瘤細(xì)胞團(tuán)周邊可見散在的慢性炎性細(xì)胞。

圖2 掌跖纖維瘤病患者皮損組織病理（HE染色）

3 討論

表2 47例PPF患者性別差異發(fā)病情況

PPF是一種常染色體顯性遺傳性疾病，有不同程度外顯率。具體發(fā)病機(jī)制不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為遺傳與環(huán)境等多種因素如創(chuàng)傷、過度勞動、糖尿病、肝病、藥物、癲癇、細(xì)胞因子[α腫瘤壞死因子（TNF-α）、β轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、血小板源性生長因子（PDGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）]、吸煙、過量飲酒等共同參與發(fā)病，促進(jìn)成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的分化，以及Ⅲ型膠原蛋白的異常沉積[2-4]。

DD好發(fā)于40歲以上人群，隨著年齡增長，患病率增高。有文獻(xiàn)報道歐美白種人群發(fā)病率較亞洲人群高，美國患病男∶女≈1.7∶1[5]。皮損好發(fā)于單側(cè)掌部第4、5指縱軸線，通常表現(xiàn)為遠(yuǎn)端掌橫紋下腱膜孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，直徑約為1 cm，多無明顯自覺癥狀。隨著病情進(jìn)展可雙手受累，皮下脂肪組織纖維化，局部皮膚增厚。結(jié)節(jié)增多融合成條索狀斑塊，沿掌筋膜束侵犯指筋膜，環(huán)指常最先受累，后累及小指、示指等。條索狀結(jié)節(jié)斑塊發(fā)生纖維性收縮，可引起皮膚凹陷和屈曲性攣縮。有文獻(xiàn)報告40%～50%的患者出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)伸直受限，成爪狀畸形[6]。LD相較DD少見，好發(fā)于中青年人群，男性較女性多見，可伴發(fā)其他增生性纖維瘤病，如DD、陰莖纖維瘤病和瘢痕疙瘩[7]。初始皮損好發(fā)于單側(cè)足跖，尤以足弓遠(yuǎn)端多見。通常表現(xiàn)為足跖筋膜中央帶及內(nèi)側(cè)帶上單發(fā)或多發(fā)堅實結(jié)節(jié)，直徑為0.5～3 cm，無自覺癥狀。腫瘤侵犯緩慢，較少影響皮膚和平滑肌組織，相較于DD，本病發(fā)生足趾屈曲攣縮罕見。隨著病情進(jìn)展，腫塊增大，患者可因行走或負(fù)重出現(xiàn)燒灼或疼痛等不適感。本組6例LD中，男5例，女1例。結(jié)節(jié)單發(fā)5例，結(jié)節(jié)多發(fā)引起伸直受限1例，為53歲男性患者，手術(shù)切除2次，仍反復(fù)發(fā)作。2例LD有明顯壓痛感。

本研究47例患者中男女比為1.6:1，其中41例DD中，男女之比約為1.4:1，平均發(fā)病年齡（57.34±9.93）歲，40歲以上患者占比95.74%，與文獻(xiàn)報道基本相符。30歲以下發(fā)病僅1例，30～60歲發(fā)病率68.09%，提示中年為本病高發(fā)期。男性病程顯著長于女性，可能與性別差異、男性耐受性強(qiáng)，治療意愿不足或者就診時間晚有關(guān)。41例DD患者中20例為單發(fā)結(jié)節(jié)，21例多發(fā)結(jié)節(jié)；8例伴有疼痛癥狀；17例DD畸形患者中14例為多發(fā)結(jié)節(jié)條索（82.35%），提示結(jié)節(jié)多發(fā)引起功能受限幾率高。臨床誤診的9例患者中，單發(fā)結(jié)節(jié)共8例，伴壓痛4例，提示患者早期單發(fā)損害時誤診率較高；此外屈曲攣縮患者的發(fā)病年齡小于無攣縮患者，提示對該病的早期診斷和治療的重要性。

PPF臨床較少見，確診的關(guān)鍵在于臨床表現(xiàn)結(jié)合組織病理學(xué)檢查。DD和LD在組織病理學(xué)上的表現(xiàn)相似，可分為增殖期、退行期和殘余期3期[8]。不同階段的組織病理學(xué)表現(xiàn)和病程長短有關(guān)。本組47例PPF患者大多數(shù)處于退行期或疾病后期即殘余期，患者病程較增殖期明顯延長，同時也表明該病在臨床診斷過程中多較晚，需要提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

PPF臨床上需與類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、腱鞘囊腫、硬化性纖維瘤、增生性瘢痕、結(jié)締組織痣等相鑒別。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者晚期可出現(xiàn)皮下圓形無痛性結(jié)節(jié)，其組織病理改變?yōu)橹醒肜w維蛋白樣壞死的柵欄狀肉芽腫改變。結(jié)合其類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，類風(fēng)濕因子陽性，以及特征性的組織病理改變可以鑒別。腱鞘囊腫常見于長期重復(fù)運(yùn)動、過度勞損部位，如手足關(guān)節(jié)附近，邊界清楚、伴有壓痛的腫物，有明顯囊性感，B超檢查可以鑒別。硬化性纖維瘤病又稱席紋狀膠原瘤，是一種深在性纖維瘤，皮損為單發(fā)膚色丘疹、結(jié)節(jié)，組織病理改變?yōu)榻Y(jié)節(jié)內(nèi)粗大膠原纖維交叉、平行束狀排列，膠原束間可見散在梭形細(xì)胞，較少見于掌跖部[9]。增生性瘢痕患者常有創(chuàng)傷或炎癥病史，為境界清楚的淡紅或紅色斑塊，組織病理改變?yōu)槟z原纖維大量增生伴透明變性。根據(jù)患者病史結(jié)合特征性的臨床改變以及組織病理檢查可以鑒別。結(jié)締組織痣是由膠原纖維、彈性纖維或黏多糖等構(gòu)成的錯構(gòu)瘤，可單獨發(fā)病或合并其他器官病變，與常染色體顯性遺傳相關(guān)，故發(fā)病年齡較早。臨床上可表現(xiàn)為膚色或褐色的丘疹、結(jié)節(jié)和斑塊。組織病理改變主要在真皮中下部，表現(xiàn)為真皮及皮膚附屬器周圍膠原纖維增多、增粗伴均一化改變，彈性纖維染色可見真皮上部細(xì)的彈性纖維密集分布[10]。此外，皮損出現(xiàn)疼痛、腫脹時，亦要警惕纖維肉瘤等惡性疾病。纖維肉瘤為成纖維細(xì)胞的惡性腫瘤，皮損表現(xiàn)為深在單發(fā)局限性質(zhì)硬結(jié)節(jié)，浸潤性生長，可侵犯浸潤皮下脂肪、肌肉、筋膜等，組織病理學(xué)上梭形成纖維細(xì)胞增殖，交織成漩渦狀，腫瘤細(xì)胞可見明顯的有絲分裂。

目前臨床上PPF的治療方案選擇性很多，亦存在較大的爭議。國內(nèi)外文獻(xiàn)對PPF的治療方式選擇和臨床預(yù)后判定并未達(dá)到一個標(biāo)準(zhǔn)共識。過去數(shù)十年來，開放性手術(shù)一直是臨床傳統(tǒng)的治療方式，如局限性筋膜切除術(shù)、全筋膜切除術(shù)等，能夠迅速緩解嚴(yán)重屈曲攣縮癥狀，復(fù)發(fā)率較低。近年來微創(chuàng)技術(shù)，如經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)(PNF)和溶組織梭菌膠原酶注射（CCH）療效確切，手術(shù)安全性高，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快，已經(jīng)逐漸成為一線療法[11]。但多項大數(shù)據(jù)回顧性研究顯示，盡管PNF和CCH治療效果滿意，但復(fù)發(fā)率較高，CCH對掌指關(guān)節(jié)改善程度以及治療成本均高于PNF，對近端指關(guān)節(jié)屈曲改善效果不佳[12-15]。對于PPF的早期損害，結(jié)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以軟化結(jié)節(jié)，縮小病灶，療效肯定，但復(fù)發(fā)率高，長期多次注射有皮下萎縮、色素脫失、筋膜或肌腱斷裂風(fēng)險。亦有研究表明LD筋膜切除術(shù)后輔助放療[16]或局部應(yīng)用絲裂霉素C[17]，復(fù)發(fā)率明顯下降。約有20%的放療患者可出現(xiàn)皮膚干燥、萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等毒副不良反應(yīng)[18]。本研究47例患者均行手術(shù)切除治療，畸形患者癥狀改善滿意；1例53歲男性LD患者，右足弓條索狀硬腫塊，手術(shù)切除2次，仍反復(fù)發(fā)作。因此，作者認(rèn)為對于PPF早期損害，尤其自身患有基礎(chǔ)性疾病，圍手術(shù)期風(fēng)險增高時，保守治療和（或）微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)作為治療首選；中晚期伴發(fā)攣縮功能受限患者，筋膜切除術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)方式依然是最有效的治療手段。