黎 鋼 李曰祥 黃友芳 張 劍 丁 勇 肖 艷 劉起林 王堂鑫

1.南昌大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西南昌 330000；2.江西省贛州市興國縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西興國 342400；3.江西省贛州市興國縣人民醫(yī)院麻醉科，江西興國 342400

手術(shù)對于甲狀腺病變具有良好的治療效果，隨著基層醫(yī)院手術(shù)技術(shù)的不斷進步與成熟，甲狀腺手術(shù)的數(shù)量也在不斷增加[1]。然而有臨床研究顯示[2]，由于甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，手術(shù)易對周圍組織及神經(jīng)功能造成損傷，其中較為常見的是對喉上神經(jīng)造成損傷，進而導致患者產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，從而不利于術(shù)后的康復[3]。因此需要采取相應的措施，在手術(shù)治療過程中對患者喉上神經(jīng)進行強有效的保護。以往因基層醫(yī)院缺少神經(jīng)監(jiān)護儀器等設備，僅能夠使用類固醇激素保護法，但效果欠佳[4]。隨著物質(zhì)的不斷豐富與技術(shù)的不斷發(fā)展，目前基層醫(yī)院臨床中多使用花生米旋轉(zhuǎn)法，并且獲得了良好的保護效果[5]。本研究探討基層醫(yī)院中花生米旋轉(zhuǎn)法骨骼化在甲狀腺上極血管蒂保護喉上神經(jīng)的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年2月在江西省贛州市興國縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行甲狀腺手術(shù)的52 例患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組各26 例。對照組中，男16 例，女10例；年齡39～50 歲，平均（41.3±4.9）歲；病灶直徑平均（2.1±0.1）cm；甲狀腺癌7 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13 例，甲狀腺腺瘤6 例。試驗組中，男15 例，女11 例；年齡39～51 歲，平均（41.9±5.1）歲；病灶直徑平均（2.4±0.1）cm；甲狀腺癌8 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14 例，甲狀腺腺瘤4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合甲狀腺手術(shù)指征[6]。排除標準：①依從性較差，無法配合完成試驗者；②喉部存在其他病變者。本研究中所有患者及家屬知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組實施類固醇激素保護法，在手術(shù)過程中及術(shù)后2 d 使用地塞米松磷酸鈉注射液（貴州天地藥業(yè)有限責任公司；國藥準字H52020477；規(guī)格：1 mL:5 mg），采用靜脈滴注的方式，10 mg/次，1 次/d。

試驗組患者實施花生米旋轉(zhuǎn)保護法：①制作花生米。剪下小紗塊的一角，裹成結(jié)實的小花生米樣，之后使用蚊式血管鉗夾緊封口處以備用。②使用蚊式血管鉗將環(huán)甲間隙打開，對甲狀腺上極表面粗大的結(jié)締組織進行鈍性分離。③將使用蚊式血管鉗夾緊的制作好的花生米紗塊沿甲狀腺上極血管蒂四周，按照由前外向內(nèi)后的順序，邊旋轉(zhuǎn)邊向上分離血管周圍組織。④充分將甲狀腺血管蒂骨骼化，并完全將甲狀腺上極完全暴露。⑤骨骼化甲狀腺上極血管蒂的范圍為距離甲狀腺上極1 cm 以上。⑥在進行骨骼化的過程中，臨床醫(yī)生需要采取輕柔的動作，從而能夠避免對上極血管造成不良損傷而發(fā)生出血等不良情況，若有必要則需使用頭頸外科專用雙極電凝進行止血。⑦注意骨骼化的甲狀腺上極血管蒂周圍是否存在喉上神經(jīng)，需要對喉上神經(jīng)與血管進行區(qū)分及仔細辨別。⑧切斷結(jié)扎甲狀腺上極血管蒂時，向下需要確保不殘留甲狀腺組織，向上注意不要超過骨骼化血管蒂的范圍，以避免對上方的喉上神經(jīng)造成不良損傷。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組觀察至喉上神經(jīng)功能恢復，比較兩組患者的喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率、喉上神經(jīng)功能恢復時間、并發(fā)癥發(fā)生率、治療前后的生活質(zhì)量評分及治療滿意度。

①喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率、喉上神經(jīng)功能恢復時間：喉上神經(jīng)功能損傷的判定標準具體如下?；紓?cè)聲帶張力減低、長度縮短，聲帶彎曲；聲門發(fā)生歪斜現(xiàn)象；雙側(cè)聲帶出現(xiàn)不規(guī)律、不對稱、非周期振動現(xiàn)象；重復發(fā)音時，患側(cè)聲帶內(nèi)收或外展速度減慢；出現(xiàn)聲帶黏膜波減弱現(xiàn)象[7]。②并發(fā)癥發(fā)生率：包括一過性聲嘶、暫時性低鈣血癥、失神經(jīng)效應等。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③生活質(zhì)量評分：依據(jù)SF-36 生活量表[8]進行評價，包括生理功能、社會功能、情感職能、精神健康等，每項滿分均為100 分，分數(shù)越高，說明生活質(zhì)量越高。該量表的信度系數(shù)為0.85。④治療滿意度：依據(jù)本科室自制的滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查。評級標準如下：滿意，患者完全接受治療方案，并獲得良好效果；基本滿意，患者基本上接受治療方案；不滿意，患者無法接受治療方案。該調(diào)查問卷的信度系數(shù)為0.85。總滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率、喉上神經(jīng)功能恢復時間的比較

試驗組的喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率低于對照組，喉上神經(jīng)功能恢復時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率、喉上神經(jīng)功能恢復時間的比較

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

試驗組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分的比較

治療前，兩組患者生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組的生活質(zhì)量評分高于對照組，兩組的生活質(zhì)量評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組治療總滿意度的比較

試驗組的治療總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別生理功能治療前治療后社會功能治療前治療后情感職能治療前治療后對照組（n=26）試驗組（n=26）t 值P 值42.85±1.83 42.93±1.74 0.162 0.872 61.17±2.13*79.48±4.82*17.717 0.000 50.43±2.07 50.29±2.19 0.237 0.814 62.34±3.15*78.42±5.17*13.543 0.000 52.49±1.85 52.37±1.78 0.238 0.813 67.12±2.28*80.91±4.43*14.113 0.000精神健康治療前治療后54.83±0.98 54.73±0.92 0.379 0.706 61.87±1.71*87.52±3.68*32.231 0.000

表4 兩組患者治療總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

相關研究顯示[9-11]，近年來甲狀腺病變的發(fā)生率不斷增加，對患者的影響與損傷較大，及時良好的治療是提升患者健康水平的關鍵。對于基層醫(yī)院而言，隨著技術(shù)不斷發(fā)展，甲狀腺手術(shù)逐漸成為主要的治療方式，獲得良好的治療效果。但由于甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，包含諸多神經(jīng)與血管，因此一旦發(fā)生失誤，將會造成較為嚴重的損傷，其中喉上神經(jīng)損傷是一種較為常見的損傷癥狀，將會產(chǎn)生嚴重的不良后果，包括一過性聲嘶、暫時性低鈣血癥、失神經(jīng)效應等，因此在手術(shù)過程中需要采取及時有效的措施進行保護[12-15]。但以往因基層醫(yī)院缺少神經(jīng)監(jiān)護儀器等設備，僅能夠使用常規(guī)的類固醇激素保護法，然而通過對患者的隨訪觀察可知，此種保護方式的效果欠佳[16-17]。

隨著技術(shù)條件的不斷改進與物質(zhì)的不斷豐富，目前在基層醫(yī)院的臨床中多使用花生米旋轉(zhuǎn)法。此種保護法能夠有效的對喉上神經(jīng)組織進行分離，從而降低對喉上神經(jīng)組織的不良損傷[12-13]，充分將甲狀腺血管蒂骨骼化，并完全將甲狀腺上極完全暴露，便于醫(yī)生直線較為精準的病灶切除手術(shù)操作，因而能夠使患者獲得良好的治療效果，加強對患者喉上神經(jīng)的保護[18-20]。本研究結(jié)果顯示，使用花生米旋轉(zhuǎn)法后患者的喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率降至3.85%，喉上神經(jīng)功能恢復時間縮短，并且降低并發(fā)癥總發(fā)生率，各提升項生活質(zhì)量評分。原因在于此種保護方式能夠有效地鈍性分離喉上神經(jīng)組織，并且在操作過程中醫(yī)生采取清除的動作，切斷結(jié)扎甲狀腺上極血管蒂時，向下需要注意無殘留甲狀腺組織，向上注意不要超過骨骼化血管蒂的范圍，以避免對上方的喉上神經(jīng)造成不良損傷，確保對患者的安全性；術(shù)后能夠加強對患者的觀察，及時處理異常情況，因而能夠有效的提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基層醫(yī)院應用花生米旋轉(zhuǎn)法骨骼化在甲狀腺上極血管蒂保護喉上神經(jīng)具有良好的效果，不僅能夠降低喉上神經(jīng)功能損傷發(fā)生率，縮短喉上神經(jīng)功能恢復時間，同時能夠降低并發(fā)癥總發(fā)生率，提高生活質(zhì)量評分。