楊媛媛， 黃鶴光

（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院基本外科，福州 350001）

造口旁疝是腹部造口術后常見并發(fā)癥之一。隨著結腸直腸手術量的增加，越來越多造口旁疝病人出現(xiàn)在疝外科醫(yī)師面前[1]。造口旁疝影響病人生活質量，嚴重者出現(xiàn)嵌頓、絞窄，甚至可能危及生命[2]。手術是唯一治愈方式。相較其他腹壁疝而言，造口旁疝不僅要解決腹腔內容物移位的問題，還要保證造口腸管排便功能正常。術后高復發(fā)率為難以解決的重點之一，對許多疝外科醫(yī)師來說是具有挑戰(zhàn)性的手術。因此，國內、外開展大量修補時機、術式、補片類型、補片使用方法等臨床研究。

隨著外科微創(chuàng)理念的發(fā)展、手術技術的提高和器械材料的進步，尤其是機器人手術平臺的廣泛使用，造口旁疝修補術同樣經歷從開放到腹腔鏡再到機器人手術的發(fā)展歷程。使用機器人進行腹股溝疝、切口疝、食管裂孔疝等腹壁疝手術已有大量研究報道，但國內、外機器人造口旁疝手術的報道少之又少。筆者所在團隊于2019年完成國內首例機器人造口旁疝無張力修補術并作個案報道[3]，開創(chuàng)國內使用機器人進行造口旁疝修補的先河。本文就機器人造口旁疝手術的若干問題進行討論。

術式選擇

相較傳統(tǒng)開放手術，使用腹腔鏡行造口旁疝修補術，除了具有手術創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛輕、術后恢復快等優(yōu)勢外，還能遠距離操作，不接觸造口，減少術中污染，降低術后切口感染發(fā)生率[4]，成為造口旁疝修補術的首選術式。有張力的造口旁疝行單純縫合修補術，張力大，疼痛明顯，疝環(huán)關閉效果差，術后復發(fā)率高達70%[5]，顯著高于無張力修補術[6]。因此，使用人工合成補片或生物補片進行無張力修補成為造口旁疝修補的主流術式[7]。臨床應用最多的微創(chuàng)無張力修補術方式包括Sugarbaker法、Keyhole法、Sandwich法、Lap-re-do法。 Sandwich法需結合Sugarbaker與Keyhole技術，使用兩張補片進行修補，步驟繁鎖且費用高。其必要性尚待探討。Lap-re-do法需對造口腸管進行重塑，適用于黏膜脫垂或Siphon襻等特殊病例。因此臨床上使用Sugarbaker法和Keyhole法更常見。究竟何種術式最優(yōu)仍在探索，也應結合術者的經驗與技術水平綜合考慮后再作選擇。

研究顯示，Sugarbaker法的復發(fā)率約為10%，而Keyhole法的術后復發(fā)率高達30%[6,8]。如此高的術后復發(fā)率與補片固定方式有很大關聯(lián)。準確認識補片修補后的復發(fā)機制，從而改進手術方式，將有助于降低造口旁疝無張力修補術后復發(fā)率。國內張劍[9]認為，無論是Sugarbaker法植入平片或者Keyhole術式植入袖套狀3D補片，術后復發(fā)原因在于補片與腸管之間無足夠的接觸粘連面。造口腸管長期反復蠕動擴張，使周圍瘢痕組織松弛擴大，在補片和造口腸管之間形成新的疝環(huán)而出現(xiàn)復發(fā)。要使補片與腸管之間有足夠的接觸粘連面，疝環(huán)關閉效果、補片覆蓋范圍和固定方式成為技術核心。

術中優(yōu)勢

腹腔鏡與機器人的造口旁疝無張力修補術，補片放置位置是在腹膜前或腹腔內。分離疝囊、松解腸管、關閉疝環(huán)和固定補片的每一個步驟均涉及避免損傷腸管的問題。腹腔鏡二維視野使外科醫(yī)師空間立體感不佳。trocar位置和器械構造使操作角度受限。自然震顫在遠端被放大，使疝囊分離、縫合打結等精細操作時準確度不足[10]。機器人手術平臺能提供三維高清視野，對手術區(qū)域解剖判斷迅速、準確，解剖更精細。無論Sublay術式還是IPOM術式，在分離疝囊、游離腸管時，均能使創(chuàng)面更干凈，有效避免對腸管、血管、神經的損傷，降低圍術期腸漏、大出血、血清腫、慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率[11]。

Endo-Wrist仿直手腕模擬外科醫(yī)師的手腕運動。固定的機械臂消除自然震顫，使術者可在更狹小的空間內流暢地操作，節(jié)省手術時間，加快手術進度。因此，臨床上機器人操作平臺更多使用在復雜病例手術中，有較好的臨床獲益[12]。在腹腔鏡下有效關閉造口旁的疝環(huán)并不容易，對操作的技術水平要求較高。在放置補片前關閉筋膜缺損與單獨放置補片相比，對降低術后復發(fā)有益[13]。因此，快速、準確的縫合有助于解決腹腔鏡下疝環(huán)難以關閉的問題，以及在難以釘合的位置，補片如何有效固定問題。腹腔鏡下“鉤針法”或（和）“荷包針法”關閉疝環(huán)，均需將針頭穿過全層腹壁，對于腹壁下血管、危險三角、疼痛三角等血管神經遍布的區(qū)域風險較大。靈活的機械臂可在直視下順應各角度縫合疝環(huán)，定位準確，縫合確切，在有效關閉疝環(huán)同時可避免術中損傷[11]。與腹腔鏡IPOM相比，機器人IPOM修復疝環(huán)缺損成功率高40%[14]。將大面積補片固定于腹壁，多使用釘槍多圈固定法，但造口旁疝有大面積補片需與腸管直接固定。補片與腸管應非“線性”固定，而呈“片狀”縫合固定。補片與腸管重疊應＞5 cm，才能有效減少補片瘢痕與腸管之間分離[9]。對如此大范圍的縫合固定，機器人良好的視野和靈活的操作臂擁有絕對優(yōu)勢。機器人操作平臺的設計符合手術操作人體工學。操作者坐在操作臺前輕松控制機械臂，使復雜和長時間的手術不易疲勞，手術穩(wěn)定性更高。

經驗及展望

與腹腔鏡手術相類似，機器人造口旁疝修補手術在加速康復、降低圍術期并發(fā)癥等方面較開放手術有明顯優(yōu)勢。與腹腔鏡手術相比，機器人操作平臺在關閉造口旁疝環(huán)缺損方面展現(xiàn)明顯優(yōu)勢。機器人造口旁疝修補術在提高操作精準度、縮短住院時間、降低復發(fā)率等方面有潛在優(yōu)勢。近期隨訪結果顯示滿意的生活質量。Mekhail等[15]采取Keyhole技術，使用生物補片進行機器人造口旁疝無張力修補術，手術時間約3.5 h，術中出血量約7.5 mL，住院時間約3 d，并發(fā)癥發(fā)生率低，近期效果良好。Ayuso等[16]采用Sugarbaker技術、合成補片的機器人無張力修補術，手術時間約182 min，術后住院時間約4.2 d。14個月的隨訪，復發(fā)率僅6.7%，較腹腔鏡和開放手術均有一定優(yōu)勢。Belyansky等[17]認為，應用機器人技術治療造口旁疝，可減少切口并發(fā)癥發(fā)病率，縮短住院時間。筆者所在團隊行國內首例機器人造口旁疝無張力修補術，近期效果滿意[3]。遠期效果尚待長時間隨訪的結果。

由于現(xiàn)階段機器人設備昂貴、手術費用高、普及率低，與腹腔鏡手術相比受到一定限制。在術后遠期并發(fā)癥方面，目前僅有單中心對同一種術式的資料，尚無高質量隨機對照試驗研究，證明其在造口旁疝修補術中，較腹腔鏡手術的優(yōu)勢。在食管裂孔疝修補術中，機器人手術時間、再入院率、近期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率等方面與腹腔鏡手術相比，差異無統(tǒng)計學意義[18]。在復雜的胰腺手術方面，機器人操作系統(tǒng)雖增加住院費用，但術中出血量更少、保脾率更高，對于希望保留脾臟的胰體尾非惡性腫瘤病人可作為首選[19]。筆者認為，其良好的視野和靈活準確的操作為術者帶來更多便捷，使手術更精細和規(guī)范，大大縮短學習曲線[20]。遇到復雜病例，腹腔鏡操作受限時，可考慮使用機器人降低手術難度。個體化制定手術方案，選擇適合的手術方式，以提高療效、減少并發(fā)癥發(fā)生、降低風險為目標。改善病人生活質量是臨床上最應考慮的問題。鑒于其安全和可行性前提，擁有機器人操作系統(tǒng)的中心不妨使用機器人進行造口旁疝修補手術，開展對比研究，以獲得更多經驗和客觀數(shù)據(jù)。