黃 磊

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科，上海 200040）

腹股溝疝手術(shù)的發(fā)展歷程

1887年，意大利Eduardo Bassini醫(yī)師首創(chuàng)了用組織縫合加強(qiáng)腹股溝管后壁的Bassini修補(bǔ)術(shù)，使腹股溝疝治療進(jìn)入新時(shí)代。100多年來，世界各地盡管先后涌現(xiàn)出近百種修補(bǔ)腹股溝疝的術(shù)式，但這些術(shù)式的總體復(fù)發(fā)率5%～15%，都不令人滿意。如何克服復(fù)發(fā)率高、術(shù)后疼痛率高、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，且材料學(xué)不斷發(fā)展，“無張力”修補(bǔ)術(shù)的概念逐步形成。早在1944—1959年間，Don Acquaviva、Zagdoun及Sordinas三位法國(guó)醫(yī)師就曾先后嘗試應(yīng)用尼龍網(wǎng)片進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)，但均為個(gè)案報(bào)道，并無隨訪結(jié)果，所以當(dāng)時(shí)未引起廣泛關(guān)注。20世紀(jì)50年代，Usher開始使用聚丙烯網(wǎng)片進(jìn)行疝修補(bǔ)，明顯降低了植入物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。1984年，美 國(guó) Irving Lichtenstein、Alex Schulman 和 Parviz Amid等團(tuán)隊(duì)開展腹橫筋膜前常規(guī)放置聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝疝的臨床研究，并作了完整的系統(tǒng)評(píng)估和預(yù)后跟蹤隨訪，術(shù)后的整體復(fù)發(fā)率＜1%。1989年，Lichtenstein正式提出“無張力”疝修補(bǔ)的概念，并以他的名字命名這一手術(shù)[1]。這是具有里程碑意義的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，翻開了腹股溝疝治療的新篇章。隨著病例的不斷積累，Lichtenstein團(tuán)隊(duì)全面總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，客觀分析缺陷，建立一整套Lichtenstein手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)流程及原則，并定期更新改進(jìn)。其目的在于減少復(fù)發(fā)、術(shù)后慢性疼痛和其他并發(fā)癥[2]。2002年美國(guó)臨床外科醫(yī)師大會(huì)上，Lichtenstein手術(shù)被稱為 “腹股溝疝修補(bǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)”。Lichtenstein術(shù)式后出現(xiàn)的，無論其他開放無張力修補(bǔ)術(shù)，還是腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，甚至最新的三維腹腔鏡和機(jī)器人修補(bǔ)術(shù)，在復(fù)發(fā)、術(shù)后近期/遠(yuǎn)期疼痛、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、費(fèi)用、效益比、恢復(fù)日常活動(dòng)及回歸社會(huì)等方面，都選擇與Lichtenstein手術(shù)進(jìn)行臨床對(duì)照研究。但迄今為止，尚無一種術(shù)式全方位超越Lichtenstein手術(shù)。

Lichtenstein手術(shù)的發(fā)展

回顧Lichtenstein手術(shù)所走過的30余年歷程，可以用“更大、更輕、更少”六個(gè)字非常貼切地概括其發(fā)展。

（1）更大：經(jīng)裁剪后的網(wǎng)片更寬大。寬度上，從1984年開始時(shí)的5 cm增加到現(xiàn)在要求的7.5～8.0 cm,尤其要求網(wǎng)片頭端的內(nèi)下角裁剪得寬鈍點(diǎn)，以覆蓋附著在恥骨結(jié)節(jié)上的腹直肌鞘和部分腹直肌外緣，有效防治發(fā)生于此處的腹壁間裂隙疝和低位半月線疝/低位內(nèi)側(cè)直疝。長(zhǎng)度上，因種族、個(gè)體差異，一般要求裁剪成超過內(nèi)環(huán)上緣至少5 cm。另據(jù)報(bào)道，聚丙烯類網(wǎng)片術(shù)后各維度的皺縮可達(dá)20%，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要因素[3]。所以，將網(wǎng)片裁剪得夠大，一是減少復(fù)發(fā)，二是應(yīng)對(duì)術(shù)后機(jī)體在不同體位和活動(dòng)下的腹內(nèi)壓變化。操作中要求放置后的網(wǎng)片中央略寬松膨隆，如同支起的帳篷，以順應(yīng)腹內(nèi)壓升高所致腹橫筋膜前凸，增加術(shù)后舒適度。更重要的是可抵消網(wǎng)片的皺縮。

（2）更輕：網(wǎng)片中聚丙烯含量更少。聚丙烯類網(wǎng)片植入體內(nèi)后永久不可吸收。聚丙烯含量越高，植入后局部的纖維瘢痕化硬塊越明顯。病人局部有異物感，術(shù)后舒適度降低。植入重量型網(wǎng)片1個(gè)月后復(fù)查，手術(shù)區(qū)硬度明顯高于植入輕量型網(wǎng)片者。因此，目前Lichtenstein手術(shù)規(guī)范化操作首選輕量型大網(wǎng)孔網(wǎng)片，除可提升術(shù)后舒適度，還使操作更易到位[4]。近年隨著材料學(xué)的不斷發(fā)展，生物可吸收類補(bǔ)片在臨床上大量使用。該類補(bǔ)片植入人體后無異物留存。在逐漸吸收的同時(shí)，為機(jī)體自身組織的重塑提供支架，術(shù)后舒適度進(jìn)一步提高。但該類補(bǔ)片植入人體，在補(bǔ)片-機(jī)體間吸收-重塑的整個(gè)過程中，國(guó)內(nèi)、外很多疝專科醫(yī)師對(duì)修補(bǔ)區(qū)域內(nèi)是否能持續(xù)保持有效抗張強(qiáng)度仍心存顧慮。于是出現(xiàn)了Lichtenstein手術(shù)放置生物類補(bǔ)片再疊加低張力組織修補(bǔ)，進(jìn)一步加強(qiáng)腹股溝管前/后壁的方法，確保術(shù)后低復(fù)發(fā)（膨出）率。如應(yīng)用生物類補(bǔ)片加強(qiáng)腹壁技術(shù)（technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh,tARB）[5]。生物可吸收類補(bǔ)片還可應(yīng)用于急診腹股溝疝嵌頓絞窄時(shí)的可疑污染/污染/感染的腹股溝區(qū)，進(jìn)一步擴(kuò)大Lichtenstein術(shù)的應(yīng)用范圍。另據(jù)報(bào)道，在可疑污染/污染區(qū)應(yīng)用輕量型大網(wǎng)孔網(wǎng)片來修補(bǔ)，綜合療效優(yōu)于交聯(lián)生物類補(bǔ)片[6]。

（3）更少：縫合固定針數(shù)更少。Lichtenstein手術(shù)自誕生起，術(shù)中縫合固定針數(shù)多，一直飽受詬病?？赡軙?huì)增加術(shù)后疼痛概率。但情況似乎并不這么糟糕。許多與其他開放術(shù)式、腹腔鏡術(shù)式的對(duì)照研究顯示，Lichtenstein術(shù)后近期疼痛相比于其他術(shù)式略有差異或無差異，遠(yuǎn)期疼痛，尤其是術(shù)后持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月的慢性疼痛并無差異[4,7]。一項(xiàng)國(guó)家大數(shù)據(jù)問卷調(diào)查研究表明，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率與疝修補(bǔ)方法無相關(guān)性，而與手術(shù)技術(shù)相關(guān)[8]。正如“言多必失”，同樣Lichtenstein團(tuán)隊(duì)的每一個(gè)成員深知“縫多必痛”的道理，從1989年就開始分析大量臨床病例資料，定期對(duì)術(shù)式的規(guī)范化操作進(jìn)行更新和改良，其中縫合固定是重要部分。如今對(duì)網(wǎng)片內(nèi)側(cè)、外側(cè)等部位的縫合固定，已精準(zhǔn)到具體的點(diǎn)位、層面、針數(shù)、方式以及縫線種類等。醫(yī)用生物/化學(xué)膠和自固定網(wǎng)片的出現(xiàn)，進(jìn)一步減少固定針數(shù)，甚至可免縫合。但從目前文獻(xiàn)報(bào)道看，其僅在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后近期疼痛方面略占優(yōu)勢(shì)，其他方面并無顯著差異[9-10]。

Lichtenstein術(shù)式部分最新規(guī)范化操作內(nèi)容

聚焦美國(guó)洛杉磯Lichtenstein疝專科醫(yī)院近年發(fā)布的有關(guān)Lichtenstein術(shù)式最新規(guī)范化操作內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)許多易被忽視卻又值得重視的細(xì)節(jié)，列舉部分如下。

（1）新的解剖名稱和術(shù)語：有腹股溝韌帶支撐緣（the shelving edge of the inguinal ligament）、疝囊的倒置回納（invert into）、內(nèi)環(huán)修補(bǔ)（Marcy suture）、解剖內(nèi)環(huán)（anatomical ring）、網(wǎng)片內(nèi)環(huán)（mesh ring）等。關(guān)于疝囊回納的原翻譯，僅譯出“into”的意思，忽視了“invert”的含義（內(nèi)翻倒置）。

（2）神經(jīng)的處理：Lichtenstein手術(shù)操作的區(qū)域主要是在第一間隙內(nèi)。在游離第一間隙、精索以及疝囊的過程中，不可避免地會(huì)遇到髂腹下神經(jīng)（iliohypogastric nerve，IHN）、髂腹股溝神經(jīng)（ilioinguinal nerve，IIN）和生殖股神經(jīng)生殖支（the genital branch of the genitofemoral nerve，GFN） 這 3 根神經(jīng)。眾所周知，腹股溝疝術(shù)后疼痛可分為創(chuàng)傷性和神經(jīng)性兩大類。前者不可避免，而后者主要由術(shù)中神經(jīng)受損所致。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中規(guī)范化操作和一些預(yù)防措施可將神經(jīng)性疼痛發(fā)生率從6%～8%，下降到低于1%[11]。在腹股溝疝治療領(lǐng)域，還從未有哪種術(shù)式如Lichtenstein術(shù)詳盡、細(xì)致、到位，而又毫無保留地闡述了上述3根神經(jīng)的處理，成為所有開放手術(shù)神經(jīng)處理的標(biāo)準(zhǔn)。如避開在肌肉上固定網(wǎng)片內(nèi)緣，以免縫扎IHN肌內(nèi)段（intramuscular segment of IHN）；要正確辨識(shí)和保護(hù)好精索外靜脈這一藍(lán)線（blue line）下的GFN；網(wǎng)片容精索通過的豁口不要剪得太小，以免卡壓IIN和GFN等。在腹股溝疝手術(shù)中，正確辨識(shí)并保護(hù)好這些神經(jīng)是手術(shù)醫(yī)師的職責(zé)[12]。提倡既不對(duì)這些神經(jīng)似“骨骼化”的大范圍解剖游離，也不在術(shù)中一旦覺得礙眼影響操作，就習(xí)慣性隨手切除。只有當(dāng)神經(jīng)模糊不清、嚴(yán)重影響網(wǎng)片鋪展或術(shù)中被電灼、切割、切斷時(shí)才考慮切除。該操作為實(shí)用性神經(jīng)切除術(shù)（pragmatic neurectomy）。切除方式以及神經(jīng)斷端的處理亦有規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)可循[13]。筆者開展Lichtenstein手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是，90%以上的病例IHN、IIN和GFN可完整保留。

（3）股疝的處理：股疝占成人腹股溝區(qū)疝的2%～8%。開展腹腔鏡技術(shù)后，有報(bào)道其發(fā)生率甚至高達(dá)11%。62.5%股疝為女性，且多為老年人。文獻(xiàn)報(bào)道，約1/3股疝直接急診手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%，死亡率10%[14]。在Lichtenstein術(shù)開展早期，對(duì)于股疝并未交出令人滿意的答卷。目前Lichtenstein手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)股疝的探查，尤其是女性病人。修補(bǔ)時(shí)改良網(wǎng)片的裁剪，在網(wǎng)片頭端外側(cè)下緣向外多裁剪出一個(gè)倒三角延伸區(qū)，用于插入Bogros間隙來覆蓋股管內(nèi)缺損。一項(xiàng)國(guó)家大數(shù)據(jù)研究統(tǒng)計(jì)了35 000例腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)術(shù)后病例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)股疝的病例是原發(fā)股疝的15倍，進(jìn)一步支持腹股溝疝修補(bǔ)中探查股疝的必要性[15]。值得注意的是，Lichtenstein手術(shù)并不是治療股疝的首選方案。這種改良網(wǎng)片裁剪的方法僅適合于術(shù)中只有平片提供、術(shù)者只掌握平片修補(bǔ)技術(shù)、部分急診病例等特殊情況下應(yīng)用。對(duì)于股疝，應(yīng)以腹腔鏡術(shù)式或開放腹膜前為首選。一可全面探查是否有斜疝、直疝、股疝，二可對(duì)肌恥骨孔全覆蓋，以全面預(yù)防腹股溝區(qū)疝。

Lichtenstein手術(shù)創(chuàng)傷小，局部麻醉下便可施行。操作簡(jiǎn)單，易復(fù)制，便于執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)以及提高技能。目前在世界各地，至少一半以上的成人腹股溝疝是施行這一術(shù)式治愈。Lichtenstein手術(shù)還可用于一些特殊情況。高齡伴有嚴(yán)重全身合并癥的病人，可在局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉下施行Lichtenstein手術(shù)。對(duì)于經(jīng)歷過下腹部、腹股溝區(qū)手術(shù)，包括闌尾、婦科、血管、泌尿等，今后有可能接受涉及前列腺、血管疾病的腹膜前間隙手術(shù)病人，Lichtenstein手術(shù)可能是一種明智的選擇。對(duì)于前次開放或腹腔鏡腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，再次手術(shù)應(yīng)首選另辟蹊徑的Lichtenstein手術(shù)。在污染或感染環(huán)境下，可通過Lichtenstein手術(shù)來放置生物類補(bǔ)片。在某些既高發(fā)又貧困而無法負(fù)擔(dān)商業(yè)化網(wǎng)片的地區(qū)，就地取材，消毒后的蚊帳經(jīng)裁剪后用于Lichtenstein手術(shù)，治愈了成千上萬的病人[16]。這一術(shù)式經(jīng)歷了30余年的發(fā)展，不斷改良，非但未被淘汰，反而更成熟、更規(guī)范，適用范圍更廣，前景廣闊。因此，歐洲疝學(xué)會(huì)在最新發(fā)布的成人腹股溝疝治療指南中，評(píng)價(jià)Lichtenstein手術(shù)是現(xiàn)今最好、最受歡迎的術(shù)式[4]。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，采用Lichtenstein手術(shù)治療原發(fā)性、單側(cè)、有癥狀的腹股溝疝，得到最高級(jí)別證據(jù)（1A）和最高級(jí)別推薦（A）的支持[4]。我國(guó)疝學(xué)界的專家已充分認(rèn)識(shí)到Lichtenstein術(shù)在成人腹股溝疝治療中不可低估的價(jià)值和舉足輕重的地位。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師學(xué)組牽頭，共同組織國(guó)內(nèi)疝領(lǐng)域數(shù)十位著名專家，自2020年下半年起，歷經(jīng)多次研討、商榷，于2021年正式發(fā)布 《Lichtenstein手術(shù)規(guī)范化操作中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》[17]。在Lichtenstein手術(shù)規(guī)范化操作更多方面細(xì)節(jié)，筆者推薦近年若干歐美疝領(lǐng)域的翻譯巨著[18-20]，有關(guān)Lichtenstein手術(shù)內(nèi)容均由Lichtenstein疝?？漆t(yī)院團(tuán)隊(duì)撰寫且獨(dú)立成章。美國(guó)疝學(xué)會(huì)前主席、Lichtenstein疝專科醫(yī)院主任Amid特別提醒：開展Lichtenstein手術(shù)過程中，有可能你的結(jié)果不如他們那么理想，如果想達(dá)到他們那樣令人滿意的結(jié)果，就該按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)所描述的具體操作細(xì)節(jié)進(jìn)行手術(shù)，而不是想著要去改良。

最后，筆者想與讀者一起分享在學(xué)習(xí)和開展Lichtenstein手術(shù)中所獲得的一些個(gè)人感受，與大家共勉——Lichtenstein手術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，但要做到精致與完美并不易（Done is easy,but well done is not）。