王 靖，張 旭，李 舟，何坤林，劉泯邑，楊明坤

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要由低能量損傷和骨質(zhì)疏松引起[1]，采用非手術(shù)治療的病死率高達(dá)48%，一般多采取手術(shù)治療[2]，但術(shù)后30 d病死率達(dá)8%～10%，其中除與患者身體條件有關(guān)外，也與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有關(guān)[3-4]。本研究選擇2016年6月～2018年8月通江新區(qū)醫(yī)院骨科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療的118例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，分析手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)療效的影響，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>75歲；② 確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③ 手術(shù)方式為PFNA內(nèi)固定術(shù)；④ 未合并其他部位骨折。本研究納入118例，根據(jù)受傷至手術(shù)時(shí)間不同分為<24 h組和≥24 h組。① <24 h組：32例，男17例，女15例，年齡76～94(82.52±4.65)歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)1例；血紅蛋白92～126(110.58±22.63)g/L；② ≥24 h組：86例，男46例，女40例，年齡78～102(86.55±5.36)歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)45例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)3例；血紅蛋白92～126(95.06±18.95)g/L。兩組術(shù)前基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 患者，女，81歲，摔傷致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，受傷10 h后采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨右側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示下肢力線恢復(fù)滿意 圖2 患者，男，83歲，摔傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，受傷16 h后采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示下肢力線恢復(fù)滿意 圖3 患者，女，79歲，摔傷致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，受傷36 h后采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示下肢力線恢復(fù)滿意 圖4 患者，女，86歲，摔傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，受傷38 h后采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示下肢力線恢復(fù)滿意

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)影像學(xué)、心臟彩超、腹部彩超、血生化等檢查，麻醉科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室會(huì)診評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行必要的內(nèi)科干預(yù)，確定治療方案。

1.3 手術(shù)方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉?；颊咂脚P位，患肢臀下墊枕。C臂機(jī)透視下進(jìn)行牽引復(fù)位，對(duì)位對(duì)線可后，自大轉(zhuǎn)子尖端開(kāi)口后將導(dǎo)針置入髓腔，近端擴(kuò)髓，選用合適的PFNA插入髓腔。C臂機(jī)透視下，在近端瞄準(zhǔn)器的輔助下?lián)羧肼菪镀?，在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器的輔助下置入1枚交鎖螺釘。再次C臂機(jī)透視骨折復(fù)位情況滿意后，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理予以抗感染、鎮(zhèn)痛、糾正貧血等治療，并行適宜臥位、坐位、站立位進(jìn)行鍛煉，具體如下：① 臥位——患者仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙下肢交替屈髖、屈膝，使小腿懸于空中，像蹬自行車行駛一樣的運(yùn)動(dòng)5～10 min；以屈曲髖關(guān)節(jié)為主，幅度、次數(shù)逐漸增加。② 坐位——患者坐于凳邊，髖、膝、踝關(guān)節(jié)各成90°角，以足尖、腳跟交替為軸旋轉(zhuǎn)外移至最大限度，然后以足跟為軸心，雙膝內(nèi)收外展活動(dòng)3～5 min。③ 站立——患者正坐床邊、沙發(fā)、椅子上，雙下肢自然分開(kāi)，雙手叉指合掌抱住脛骨近端前方，反復(fù)屈肘后拉與主動(dòng)屈髖運(yùn)動(dòng)相配合，加大屈髖力量及幅度，活動(dòng)3～5 min。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后血紅蛋白、住院時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后1年內(nèi)死亡例數(shù)。采用Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間<24 h組均少(短)于≥24 h組(P<0.05)，術(shù)后血紅蛋白<24 h組高于≥24 h組(P<0.05)，見(jiàn)表1。并發(fā)癥(褥瘡、肺部炎癥、下肢深靜脈血栓)、1年內(nèi)死亡例數(shù)<24 h組均少于≥24 h組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。106例獲得隨訪，時(shí)間12～15(12.63±1.34)個(gè)月。末次隨訪根據(jù)Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：<24 h組優(yōu)15例，良12例，差2例，優(yōu)良率93.1%；≥24 h組優(yōu)34例，良35例，差8例，優(yōu)良率89.6%；Harris評(píng)分優(yōu)良率<24 h組高于≥24 h組(P<0.05)。

兩組典型病例見(jiàn)圖1～4。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組并發(fā)癥及1年內(nèi)死亡情況比較(例)

3 討論

近年來(lái)，隨著骨科內(nèi)固定材料的改進(jìn)，尤其是PFNA的臨床應(yīng)用，手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折能使患者早期下床活動(dòng)，但是術(shù)后30 d病死率達(dá)到8%～10%、術(shù)后1年病死率達(dá)到20%，其中手術(shù)時(shí)機(jī)是影響預(yù)后的重要因素[3-4]。但是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在爭(zhēng)論。有學(xué)者[5]認(rèn)為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，需要一般情況改善較好時(shí)再手術(shù)，這樣可以減少術(shù)后并發(fā)癥。也有學(xué)者[6]認(rèn)為早期手術(shù)能明顯降低病死率或減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。對(duì)髖部骨折治療的時(shí)間建議一般是傷后48 h內(nèi)手術(shù)[7]。有學(xué)者[8]認(rèn)為≥48 h手術(shù)會(huì)增加患者術(shù)后1年病死率。系統(tǒng)回顧和薈萃分析[9]發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)可降低早期病死率。然而，具體哪些患者適合早期手術(shù)或機(jī)體處于何種狀態(tài)下即可以實(shí)施手術(shù)，目前仍沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)。本研究將盡早手術(shù)定于受傷至手術(shù)時(shí)間<24 h，結(jié)果顯示<24 h組術(shù)中出血量、輸血量、住院時(shí)間均少于≥24 h組(P<0.05)，術(shù)后血紅蛋白<24 h高于≥24 h組，1年內(nèi)死亡例數(shù)<24 h組少于≥24 h組，末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率<24 h組高于≥24 h組，與其他研究結(jié)果[10]類似。

盡管早期手術(shù)能使患者獲益，但由于老年人免疫和防御功能衰退，在遭受創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高，而且這種并發(fā)癥發(fā)生率和患者術(shù)后功能恢復(fù)及病死率呈正相關(guān)[11-12]。本研究中死亡患者中多由肺部感染、多器官功能衰竭導(dǎo)致。因此，在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上除了強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)外，也應(yīng)該考慮手術(shù)對(duì)患者造成的二次創(chuàng)傷，尤其要注意術(shù)后管理。

綜上所述，對(duì)于75歲以上的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，如無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，早期手術(shù)患者效果較好，能改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能，降低病死率。但需進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估以及必要的內(nèi)科干預(yù)，以保證患者能夠承受手術(shù)。本研究不足：① 大多數(shù)患者通過(guò)電話隨訪或在當(dāng)?shù)財(cái)zX線片復(fù)查，因此無(wú)系統(tǒng)的隨訪影像學(xué)資料；② 納入的病例有限，需要更大樣本的研究證實(shí)結(jié)果的可靠性。