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        手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)75歲以上股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者療效的影響

        2021-03-08 01:32:22何坤林劉泯邑楊明坤
        臨床骨科雜志 2021年1期
        關(guān)鍵詞:力線線片優(yōu)良率

        王 靖,張 旭,李 舟,何坤林,劉泯邑,楊明坤

        老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要由低能量損傷和骨質(zhì)疏松引起[1],采用非手術(shù)治療的病死率高達(dá)48%,一般多采取手術(shù)治療[2],但術(shù)后30 d病死率達(dá)8%~10%,其中除與患者身體條件有關(guān)外,也與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有關(guān)[3-4]。本研究選擇2016年6月~2018年8月通江新區(qū)醫(yī)院骨科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療的118例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料,分析手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)療效的影響,報(bào)道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡>75歲;② 確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折;③ 手術(shù)方式為PFNA內(nèi)固定術(shù);④ 未合并其他部位骨折。本研究納入118例,根據(jù)受傷至手術(shù)時(shí)間不同分為<24 h組和≥24 h組。① <24 h組:32例,男17例,女15例,年齡76~94(82.52±4.65)歲;ASA 分級(jí):Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)29例,Ⅲ級(jí)1例;血紅蛋白92~126(110.58±22.63)g/L;② ≥24 h組:86例,男46例,女40例,年齡78~102(86.55±5.36)歲;ASA 分級(jí):Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)45例,Ⅲ級(jí)32例,Ⅳ級(jí)3例;血紅蛋白92~126(95.06±18.95)g/L。兩組術(shù)前基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        圖1 患者,女,81歲,摔傷致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,受傷10 h后采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示股骨右側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示下肢力線恢復(fù)滿意 圖2 患者,男,83歲,摔傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,受傷16 h后采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示下肢力線恢復(fù)滿意 圖3 患者,女,79歲,摔傷致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,受傷36 h后采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示下肢力線恢復(fù)滿意 圖4 患者,女,86歲,摔傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,受傷38 h后采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后X線片,顯示下肢力線恢復(fù)滿意

        1.2 術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)影像學(xué)、心臟彩超、腹部彩超、血生化等檢查,麻醉科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室會(huì)診評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行必要的內(nèi)科干預(yù),確定治療方案。

        1.3 手術(shù)方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉?;颊咂脚P位,患肢臀下墊枕。C臂機(jī)透視下進(jìn)行牽引復(fù)位,對(duì)位對(duì)線可后,自大轉(zhuǎn)子尖端開(kāi)口后將導(dǎo)針置入髓腔,近端擴(kuò)髓,選用合適的PFNA插入髓腔。C臂機(jī)透視下,在近端瞄準(zhǔn)器的輔助下?lián)羧肼菪镀?,在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器的輔助下置入1枚交鎖螺釘。再次C臂機(jī)透視骨折復(fù)位情況滿意后,縫合切口。

        1.4 術(shù)后處理予以抗感染、鎮(zhèn)痛、糾正貧血等治療,并行適宜臥位、坐位、站立位進(jìn)行鍛煉,具體如下:① 臥位——患者仰臥位,雙手置于體側(cè),雙下肢交替屈髖、屈膝,使小腿懸于空中,像蹬自行車行駛一樣的運(yùn)動(dòng)5~10 min;以屈曲髖關(guān)節(jié)為主,幅度、次數(shù)逐漸增加。② 坐位——患者坐于凳邊,髖、膝、踝關(guān)節(jié)各成90°角,以足尖、腳跟交替為軸旋轉(zhuǎn)外移至最大限度,然后以足跟為軸心,雙膝內(nèi)收外展活動(dòng)3~5 min。③ 站立——患者正坐床邊、沙發(fā)、椅子上,雙下肢自然分開(kāi),雙手叉指合掌抱住脛骨近端前方,反復(fù)屈肘后拉與主動(dòng)屈髖運(yùn)動(dòng)相配合,加大屈髖力量及幅度,活動(dòng)3~5 min。

        1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后血紅蛋白、住院時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后1年內(nèi)死亡例數(shù)。采用Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

        2 結(jié)果

        術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間<24 h組均少(短)于≥24 h組(P<0.05),術(shù)后血紅蛋白<24 h組高于≥24 h組(P<0.05),見(jiàn)表1。并發(fā)癥(褥瘡、肺部炎癥、下肢深靜脈血栓)、1年內(nèi)死亡例數(shù)<24 h組均少于≥24 h組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。106例獲得隨訪,時(shí)間12~15(12.63±1.34)個(gè)月。末次隨訪根據(jù)Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能:<24 h組優(yōu)15例,良12例,差2例,優(yōu)良率93.1%;≥24 h組優(yōu)34例,良35例,差8例,優(yōu)良率89.6%;Harris評(píng)分優(yōu)良率<24 h組高于≥24 h組(P<0.05)。

        兩組典型病例見(jiàn)圖1~4。

        表1 兩組手術(shù)情況比較

        表2 兩組并發(fā)癥及1年內(nèi)死亡情況比較(例)

        3 討論

        近年來(lái),隨著骨科內(nèi)固定材料的改進(jìn),尤其是PFNA的臨床應(yīng)用,手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折能使患者早期下床活動(dòng),但是術(shù)后30 d病死率達(dá)到8%~10%、術(shù)后1年病死率達(dá)到20%,其中手術(shù)時(shí)機(jī)是影響預(yù)后的重要因素[3-4]。但是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在爭(zhēng)論。有學(xué)者[5]認(rèn)為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,需要一般情況改善較好時(shí)再手術(shù),這樣可以減少術(shù)后并發(fā)癥。也有學(xué)者[6]認(rèn)為早期手術(shù)能明顯降低病死率或減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者生活質(zhì)量。對(duì)髖部骨折治療的時(shí)間建議一般是傷后48 h內(nèi)手術(shù)[7]。有學(xué)者[8]認(rèn)為≥48 h手術(shù)會(huì)增加患者術(shù)后1年病死率。系統(tǒng)回顧和薈萃分析[9]發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)可降低早期病死率。然而,具體哪些患者適合早期手術(shù)或機(jī)體處于何種狀態(tài)下即可以實(shí)施手術(shù),目前仍沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)。本研究將盡早手術(shù)定于受傷至手術(shù)時(shí)間<24 h,結(jié)果顯示<24 h組術(shù)中出血量、輸血量、住院時(shí)間均少于≥24 h組(P<0.05),術(shù)后血紅蛋白<24 h高于≥24 h組,1年內(nèi)死亡例數(shù)<24 h組少于≥24 h組,末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率<24 h組高于≥24 h組,與其他研究結(jié)果[10]類似。

        盡管早期手術(shù)能使患者獲益,但由于老年人免疫和防御功能衰退,在遭受創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高,而且這種并發(fā)癥發(fā)生率和患者術(shù)后功能恢復(fù)及病死率呈正相關(guān)[11-12]。本研究中死亡患者中多由肺部感染、多器官功能衰竭導(dǎo)致。因此,在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上除了強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)外,也應(yīng)該考慮手術(shù)對(duì)患者造成的二次創(chuàng)傷,尤其要注意術(shù)后管理。

        綜上所述,對(duì)于75歲以上的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,如無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證,早期手術(shù)患者效果較好,能改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能,降低病死率。但需進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估以及必要的內(nèi)科干預(yù),以保證患者能夠承受手術(shù)。本研究不足:① 大多數(shù)患者通過(guò)電話隨訪或在當(dāng)?shù)財(cái)zX線片復(fù)查,因此無(wú)系統(tǒng)的隨訪影像學(xué)資料;② 納入的病例有限,需要更大樣本的研究證實(shí)結(jié)果的可靠性。

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