葛滿意，段澤敏，郭艷宇

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和肌肉力量減退等，嚴(yán)重影響患者心理、生活及工作。治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的方法較多，多數(shù)癥狀不明顯者可選擇藥物、物理治療及中醫(yī)針灸等非手術(shù)治療，但無(wú)法徹底緩解患者不適感，且存在一定不良反應(yīng)。2017年2月～2018年4月，我科采用腓骨近端截骨與關(guān)節(jié)鏡下清理和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療90例中老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>40歲；② 確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；③ 晨起時(shí)膝關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時(shí)間<30 min，活動(dòng)時(shí)存在關(guān)節(jié)彈響、骨壓痛；④ 骨增大、類風(fēng)濕因子<1 ∶40。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙；② 有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；③ 合并其他關(guān)節(jié)疾病、精神疾病、腦血管疾病、腰椎疾病、腫瘤疾病；④ 創(chuàng)傷致下肢功能障礙、免疫性疾病。本研究共納入90例，男57歲，女33例。按照治療方法的不同將患者分為對(duì)照組(采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，45例)與觀察組(采用腓骨近端截骨與關(guān)節(jié)鏡下清理治療，45例)。① 對(duì)照組：男27例，女18例，年齡42～76(59.3±4.3)歲；病程3～7(5.4±1.3)年；左側(cè)26例，右側(cè)19例。② 觀察組：男30例，女15例，年齡41～78(58.9±4.2)歲；病程3～8(5.6±1.4)年；左側(cè)28例，右側(cè)17例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法① 對(duì)照組：全身麻醉下手術(shù)?；颊咂脚P位，自膝關(guān)節(jié)前正中做長(zhǎng)4～8 cm的切口，依次切開(kāi)皮膚和皮下深筋膜等，從髕內(nèi)緣縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并切除脂肪墊，清理增生骨贅。切除前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板，將內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨止點(diǎn)骨膜下分離，脛骨髓外采用定位器定位，于脛骨平臺(tái)最高點(diǎn)下方處進(jìn)行脛骨截骨。根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)量結(jié)果決定截骨程度，保持脛骨平臺(tái)后傾5°～10°，行股骨髓內(nèi)定位，股骨遠(yuǎn)端外翻5°～7°后截骨。測(cè)量患肢伸直與屈曲時(shí)股骨與脛骨間隙，安裝合適假體后檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后積極預(yù)防感染，并加強(qiáng)患肢功能鍛煉。② 觀察組：椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位。患側(cè)大腿近端上止血帶，驅(qū)血后采用氣囊止血帶加壓。采用關(guān)節(jié)鏡探查，髕骨關(guān)節(jié)面與滑車關(guān)節(jié)面退化、內(nèi)層平臺(tái)軟骨退化者予以修整，如出現(xiàn)半月板撕裂可將撕裂處切除，然后將其余處修整為弧形；同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下用磨鉆、射頻等設(shè)備去除股骨髁、脛骨平臺(tái)周緣增生的骨贅，髕骨外側(cè)支持帶用低溫等離子射頻刀松解。加壓止血帶，于腓骨頭下6～10 cm處做2 cm的切口顯露腓骨，剝離骨膜，截骨1.5～2.0 cm，然后松止血帶，壓迫止血，沖洗切口后縫合包扎。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 住院時(shí)間，治療費(fèi)用[以我省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行計(jì)算，包括直接成本(化驗(yàn)費(fèi)、放射檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)等)和間接成本(交通費(fèi)、食宿費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)及誤工費(fèi)等)]，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(以中立0°位記錄屈曲、伸直角度)。③ 術(shù)后6個(gè)月采用HSS評(píng)分量表評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。④ 術(shù)后6個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛改善情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較① 住院時(shí)間：觀察組為3～8(4.27±0.66) d，明顯短于對(duì)照組的6～18(14.32±3.17) d(t=20.821，P<0.01)。② 治療費(fèi)用：觀察組為5 124～9 214(7 169±538)元，明顯少于對(duì)照組的27 562～32 686(30 216±3 273)元(t=-138.578，P<0.01)。③ 并發(fā)癥：兩組均無(wú)切口感染、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分、VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見(jiàn)表1。術(shù)后6個(gè)月兩組HSS評(píng)分、VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；3項(xiàng)指標(biāo)兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 觀察組典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

中老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種由膝關(guān)節(jié)軟骨變性和骨質(zhì)增生所致的慢性關(guān)節(jié)退變性疾病，主要病理變化是不可逆性軟骨損傷，晚期患者主要以手術(shù)治療為主。但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、治療費(fèi)用高等缺點(diǎn)。有報(bào)道[1-3]提出膝關(guān)節(jié)不均衡沉降理論：人體膝關(guān)節(jié)承重以內(nèi)側(cè)平臺(tái)承重為主，隨著人類年齡的增加，將出現(xiàn)不同程度骨質(zhì)疏松，膝關(guān)節(jié)周圍在體重負(fù)荷作用下將出現(xiàn)不同程度沉降，因脛骨近端是松質(zhì)骨區(qū)，脛骨平臺(tái)周圍無(wú)堅(jiān)強(qiáng)軟組織包圍，內(nèi)側(cè)無(wú)骨性阻擋，外側(cè)有腓骨支撐，所以負(fù)重點(diǎn)將向內(nèi)側(cè)偏移，內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)會(huì)出現(xiàn)不均勻沉降。當(dāng)人們站立或行走時(shí)，負(fù)重點(diǎn)發(fā)生變化，加重了脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)的負(fù)重，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)側(cè)平臺(tái)沉降，從而發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。腓骨近端截骨術(shù)可減弱腓骨對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)的支撐，恢復(fù)患者下肢生物力線，減輕脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的負(fù)荷，從而有效緩解患者疼痛等癥狀[4]。

表1 手術(shù)前后兩組HSS評(píng)分、VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

圖1 患者，女，58歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛3年，加重4個(gè)月，采用腓骨近端截骨與關(guān)節(jié)鏡下清理治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前增寬；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前明顯增寬 圖2 患者，男，63歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重6個(gè)月，采用腓骨近端截骨與關(guān)節(jié)鏡下清理治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄；B.術(shù)后2周X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前增寬；C.術(shù)后8個(gè)月X線片,顯示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前增寬

骨關(guān)節(jié)炎晚期時(shí)，膝關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)大量骨贅增生，刺激了關(guān)節(jié)周圍韌帶，引起關(guān)節(jié)周圍疼痛，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈曲、伸直受限[5]。單純行腓骨截骨術(shù)雖然可減輕內(nèi)側(cè)平臺(tái)壓力，有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，但無(wú)法清理關(guān)節(jié)周圍增生的骨贅，關(guān)節(jié)周圍韌帶依然處于攣縮狀態(tài)，因此膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善欠佳[6]。采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎可有效去除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜，清理軟骨碎屑，阻斷關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛鏈的惡性循環(huán)，快速緩解患者疼痛，阻止關(guān)節(jié)退化[7-8]。本研究中，住院時(shí)間、治療費(fèi)用觀察組明顯短(少)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月兩組HSS評(píng)分、VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，3項(xiàng)指標(biāo)兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無(wú)切口感染、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥發(fā)生。說(shuō)明治療中老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和腓骨近端截骨與關(guān)節(jié)鏡下清理的臨床療效相當(dāng)，但腓骨近端截骨與關(guān)節(jié)鏡下清理可縮短患者住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，采用腓骨近端截骨與關(guān)節(jié)鏡下清理治療中老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎能快速緩解患者疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，且并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低，臨床療效滿意。