胡兆洋，冉學(xué)軍，余 江，覃勇志，王 芳

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是治療髖關(guān)節(jié)疾患終末期的有效手段。全髖關(guān)節(jié)假體安放位置、術(shù)中假體初始穩(wěn)定性與假體生存率關(guān)系密切。對(duì)于初次THA中金屬髖臼杯(簡(jiǎn)稱金屬杯)是否使用螺釘固定沒(méi)有強(qiáng)制規(guī)定。2010年1月～2017年12月，我科對(duì)1 911例患者行初次THA，本研究對(duì)螺釘?shù)氖褂们闆r和效果進(jìn)行觀察，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組1 911例，男960例，女951例，年齡39～87(66±3)歲?；颊咧饕憩F(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)范圍部分受限或強(qiáng)直。術(shù)前均行骨盆正位和患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線檢查，并行患側(cè)髖關(guān)節(jié)CT或MRI檢查。病因:股骨頭缺血性壞死1 076 例，股骨頸骨折385例，髖臼發(fā)育不良339例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎18例，髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎33例，強(qiáng)直性脊柱炎22例，陳舊慢性化膿性關(guān)節(jié)炎靜止期25例，陳舊髖關(guān)節(jié)結(jié)核靜止期13例。病程6個(gè)月～43年。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊呓?cè)臥位。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開(kāi)皮膚、皮下脂肪、闊筋膜張肌，鈍性分離臀大肌，顯露大轉(zhuǎn)子及臀中肌、臀小肌和外旋短肌群止點(diǎn)。沿轉(zhuǎn)子間嵴貼骨切斷外旋短肌群，于臀中肌和梨狀肌間隙順股骨頸縱軸方向分開(kāi)。沿股骨頸上方切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，貼股骨頸后方剝離坐股韌帶和關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，暴露髖關(guān)節(jié)后方，顯露股骨頸和股骨頭。內(nèi)旋大腿修整股骨頸殘端，或脫位髖關(guān)節(jié)行股骨頸截骨，取出股骨頭。清理阻礙顯露的關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)唇，顯露髖臼，磨銼髖臼后外展35°～50°、前傾10°～20°置入金屬杯，如有需要可在髖臼頂負(fù)重區(qū)域或髖臼后上方加用2枚螺釘加固固定，安裝聚乙烯內(nèi)襯。顯露股骨頸截骨面，開(kāi)口、磨銼近端髓腔，前傾10°～15°置入股骨假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查其穩(wěn)定性、活動(dòng)度及下肢長(zhǎng)度和極限活動(dòng)時(shí)是否出現(xiàn)撞擊。仔細(xì)止血，分層縫合切口，重點(diǎn)重建修復(fù)后方切開(kāi)的韌帶、關(guān)節(jié)囊和外旋短肌群。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后重視多模式鎮(zhèn)痛及預(yù)防深靜脈血栓形成等處理。術(shù)后第2天開(kāi)始扶助行器練習(xí)下床站立、行走活動(dòng)，行走時(shí)健側(cè)先行；同時(shí)利用CPM機(jī)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，每天2次，每次45 min，其余時(shí)間囑咐患者自行加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)屈伸和外展功能鍛煉。出院后囑咐患者6周內(nèi)屈髖不超過(guò)90°，6周后屈髖不超過(guò)120°，3個(gè)月內(nèi)不架腿、不下蹲、不坐矮凳、不自己穿襪子和系鞋帶。為了延長(zhǎng)關(guān)節(jié)使用壽命，每天控制步數(shù)在8 000～10 000步或3 km內(nèi)的行走距離，盡可能不行高強(qiáng)度體育鍛煉、不做重體力勞動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。1 350例放置螺釘2枚，其中765例放置在髖臼頂負(fù)重區(qū)域(A組)，即右側(cè)放置以站立位髖臼11:30處為中心，左側(cè)放置以站立位髖臼12:30處為中心；585例放置在髖臼后上方(B組)，即右側(cè)放置以站立位髖臼10:30處為中心，左側(cè)放置以站立位髖臼1:30處為中心；561例未放置螺釘(C組)。1 343例獲得隨訪，時(shí)間12～60個(gè)月，其中A組535例、B組421例、C組387例。3組間隨訪率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。23例(A組9例，B組7例，C組7例)發(fā)生金屬杯非感染性松動(dòng)，金屬杯非感染性松動(dòng)率3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。291例(A組161例，B組 130例)骨盆正位X線片顯示螺釘周圍骨密度降低，無(wú)螺釘移位、斷裂等情況。螺釘周圍骨密度降低率A組和B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

典型病例見(jiàn)圖1～9。

表1 患者隨訪情況和金屬杯、螺釘固定情況[例(%)]

3 討論

臨床上初次THA已是非常普及的手術(shù)，但術(shù)中行金屬杯固定時(shí)是否使用螺釘卻未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者[1]認(rèn)為，髖臼螺釘能增加金屬杯初始穩(wěn)定性，患者可早期下床進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。但因髖關(guān)節(jié)解剖位置較深，操作時(shí)需使用軟鉆，且螺釘安裝較繁瑣，增加了盆腔內(nèi)神經(jīng)、血管的損傷概率，也使手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，增加了出血量[2]。大型三甲醫(yī)院醫(yī)師行THA金屬杯固定幾乎都不用螺釘，市級(jí)及以下醫(yī)院骨科醫(yī)師幾乎都在使用螺釘。姚楚亮 等[3]通過(guò)對(duì)比金屬杯固定使用與不使用螺釘?shù)男Ч蟀l(fā)現(xiàn)，兩種不同金屬杯安裝方式療效相當(dāng)，中期穩(wěn)定性良好。金屬杯固定不使用螺釘手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)更迅速。理論上，金屬杯的早期固定主要依賴緊密的壓配達(dá)到牢固固定的目的，中、晚期主要依賴骨小梁的長(zhǎng)入達(dá)到永久的牢固固定，而螺釘只是在壓配不足以達(dá)到牢固固定時(shí)起到增加早期穩(wěn)定性的作用[4]。臨床上使用螺釘?shù)墓强漆t(yī)師也僅從擔(dān)心固定不穩(wěn)出發(fā)或害怕承擔(dān)責(zé)任才被動(dòng)使用，一般使用2枚螺釘，少數(shù)情況下使用1枚或3枚。

本研究結(jié)果表明，行初次THA金屬杯固定使用與不使用螺釘固定的金屬杯非感染性松動(dòng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，291例使用螺釘?shù)幕颊遆線片表現(xiàn)有釘?shù)乐車敲芏认陆档那闆r。筆者建議盡可能不使用螺釘[5]，如必須使用螺釘，可使用2枚，既能牢固固定，又可防止旋轉(zhuǎn)。本研究中，螺釘放置在髖臼后上方與髖臼頂負(fù)重區(qū)域的釘?shù)乐車敲芏认陆德时容^差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但筆者還是建議將螺釘放置在髖臼頂負(fù)重區(qū)域更好，即右側(cè)放置以站立位髖臼11:30處為中心，左側(cè)放置以站立位髖臼12:30 處為中心，可防止負(fù)重情況下螺釘與骨質(zhì)間產(chǎn)生拉應(yīng)力和剪切應(yīng)力而發(fā)生松動(dòng)，同時(shí)保持螺釘盡可能與金屬杯球面垂直方向擰入，防止螺釘與金屬杯間產(chǎn)生額外拉應(yīng)力。

圖1 A組患者，女，69歲，左側(cè)股骨頸骨折，行左側(cè)THA A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示螺釘以站立位髖臼12:30處為中心固定 圖2 A組患者，女，71歲，左側(cè)股骨頸骨折，行左側(cè)THA A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示螺釘以站立位髖臼12:30處為中心固定 圖3 A組患者，男，69歲，雙側(cè)股骨頭壞死，行左側(cè)THA A.術(shù)前X線片顯示，雙側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后X線片，顯示螺釘以站立位髖臼12:30 處為中心固定 圖4 B組患者，男，59歲，右側(cè)股骨頭壞死，行右側(cè)THA A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后X線片，顯示螺釘以站立位髖臼10:30處為中心固定 圖5 B組患者，男，57歲，左側(cè)股骨頭壞死，行左側(cè)THA A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后X線片，顯示螺釘以站立位髖臼1:30處為中心固定 圖6 B組患者，女，63歲，左側(cè)股骨頭壞死，行左側(cè)THA A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后X線片，顯示螺釘以站立位髖臼1:30處為中心固定 圖7 C組患者，男，67歲，右側(cè)股骨頭壞死，行右側(cè)THA A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨頭壞死(左側(cè)于6年前在外院行THA)；B.術(shù)后X線片，顯示金屬杯未使用螺釘固定 圖8 C組患者，女，75歲，右側(cè)股骨頭壞死，行右側(cè)THA A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨頭壞死；B.術(shù)后X線片，顯示金屬杯未使用螺釘固定

圖9 C組患者，女，65歲，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴骨關(guān)節(jié)炎，行左側(cè)THA A.術(shù)前X線片，顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴骨關(guān)節(jié)炎；B.左側(cè)術(shù)后X線片，顯示金屬杯未使用螺釘固定