王大城， 張彥， 郭漢明， 黃杰華， 王新光， 張理想， 康明

（惠州市中心人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科， 廣東 惠州516000）

手術(shù)治療是粗隆間骨折的主要治療方式， 科學(xué)合理的手術(shù)方法可改善患者的肢體功能， 使其生活、 工作等恢復(fù)如初， 但與其他骨科手術(shù)一樣， 粗隆間骨折手術(shù)治療后也需面對下肢深靜脈血栓形成的威脅［1－2］。 因此， 必須采取積極的措施加以預(yù)防， 而早期有效的監(jiān)測至關(guān)重要。 血栓彈力圖 （TEG） 是監(jiān)測下肢深靜脈血栓最為常見的一種手段， 可動態(tài)掌握血液凝固的變化情況， 對于下肢深靜脈血栓風(fēng)險較高的骨科術(shù)后患者具有良好的監(jiān)測作用［3］。 本研究選取我院90 例行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘

內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者， 分析TEG 預(yù)測下肢深靜脈血栓形成的價值， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準， 選取2019 年5月至2020 年5 月期間于我院行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的股骨粗隆間骨折患者90 例， 根據(jù)下肢動靜脈彩超檢查情況分為血栓組 （35 例， 形成血栓） 和非血栓組 （55 例， 未形成血栓）。血 栓 組：男20 例，女15例；年齡45~ 78 歲，平均年齡（63.21 ± 2.54） 歲。 非血栓組： 男35 例， 女20 例； 年齡51 ~76 歲， 平均年齡 （63.56 ± 2.58） 歲。 兩組的一般資料比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 檢查方法分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、 7 d 清晨采集外周靜脈血3 mL， 用枸櫞酸鈉抗凝， 所有血液樣本均在采血后2 h 內(nèi)完成檢測。 ①TEG 檢查： 采用血栓彈力圖儀 （TEG5000， 美國Haemoscope 公司）， 自動描記TEG 曲線， 并于最大振幅MA 值確定30 min 后停止檢測， 記錄TEG 各參數(shù)， 包括凝血反應(yīng)時間 （R 值）、 凝血時間 （K 值）、 血塊生成率 （α 角）、 血栓最大振幅 （MA 值）。 ②凝血功能五項檢查： 采用Sysmex CA－1500全自動凝血分析儀進行檢測， 包括凝血酶原時間 （PT）、 活化部分凝血活酶時間 （APTT）、 凝血酶時間 （TT）、 纖維蛋白原（FIB）、 D－二聚體 （D－D） 水平。

1.3 觀察指標比較兩組的TEG 相關(guān)參數(shù)和凝血功能五項， 分析TEG 預(yù)測粗隆間骨折圍術(shù)期血栓形成的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以±s 表示， 行t 檢驗； 計數(shù)資料以n （%） 表示， 行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TEG相關(guān)參數(shù)術(shù)后1 d、 7 d， 兩組的R 值、 K 值、 α 角、MA 值與術(shù)前比較有明顯差異 （P＜0.05）， 其中R 值、 K 值呈下降趨勢， α 角、 MA 值呈上升趨勢。 術(shù)前和術(shù)后1 d、 7 d，血栓組的R 值、 K 值均低于非血栓組， α 角、 MA 值均高于非血栓組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的TEG 相關(guān)參數(shù)比較 （±s）

表1 兩組的TEG 相關(guān)參數(shù)比較 （±s）

注： 與該組術(shù)前比較， *P ＜0.05； 與同期非血栓組比較， ＃P ＜0.05。

組別 時間 R 值 （min） K 值 （min） α 角 （°） MA 值（mm）血栓組 術(shù)前 7.02±1.25＃ 2.10±0.32＃ 60.89±6.54＃ 63.56±6.54＃（n=35） 術(shù)后1d 5.61±1.17*＃ 1.87±0.25*＃ 67.02±7.81*＃ 67.49±7.32*＃術(shù)后7d 4.90±1.46*＃ 1.52±0.21*＃ 70.36±8.10*＃ 72.05±8.07*＃非血栓組 術(shù)前 7.89±1.46 2.78±0.40 56.03±5.12 58.69±5.42（n=55） 術(shù)后1d 6.58±1.21* 2.15±0.34* 61.43±6.82* 62.38±6.07*術(shù)后7d 6.03±1.18* 2.03±0.36* 65.74±7.20* 66.31±7.15*

2.2 凝血功能五項術(shù)后1 d、 7 d， 兩組的FIB、 D-D 均高于術(shù)前 （P＜0.05）； 術(shù)前和術(shù)后1 d、 7 d， 血栓組的FIB、 D-D均高于非血栓組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的凝血功能五項比較 （±s）

表2 兩組的凝血功能五項比較 （±s）

注： 與該組術(shù)前比較， *P ＜0.05； 與同期非血栓組比較， ＃P ＜0.05。

組別 時間 PT （s） APTT （s） TT （s）血栓組 術(shù)前 11.21±3.34 30.96±5.10 17.02±3.52（n=35） 術(shù)后1d 11.08±3.30 30.52±5.04 17.41±3.60術(shù)后7d 11.15±3.32 30.74±5.08 17.35±3.68非血栓組 術(shù)前 12.04±3.41 31.57±5.64 16.86±3.41（n=55） 術(shù)后1d 11.78±3.75 31.02±5.40 16.97±3.48 FIB （g／L）3.94±0.75＃4.40±0.86*＃4.48±0.90*＃2.61±0.51 3.10±0.64*D-D （mg／L）0.37±0.08＃0.45±0.12*＃0.53±0.14*＃0.24±0.04 0.28±0.06*術(shù)后7d 11.89±3.80 31.40±5.53 17.10±3.54 2.97±0.60* 0.27±0.05*

2.3 TEG 預(yù)測下肢深靜脈血栓的價值分析TEG 各參數(shù)聯(lián)合評估的靈敏度、 特異度均顯著高于單項評估 （P＜0.05）。 見表3。

表3 TEG 預(yù)測下肢深靜脈血栓的價值 （例， %）

3 討論

下肢深靜脈血栓是粗隆間骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥， 嚴重影響患者的功能恢復(fù)， 降低術(shù)后生存質(zhì)量［4］。 本研究中， 90 例患者中有35 例發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓， 發(fā)生率為38.89%，高于相關(guān)研究［5］報道的20% ~ 25%。 由此可見， 本研究納入的行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的粗隆間骨折患者受到下肢深靜脈血栓的威脅較高。 從發(fā)病的特點來看， 下肢深靜脈血栓的發(fā)病在癥狀表現(xiàn)方面比較隱匿， 因此通過常規(guī)性的觀察很難做到理想的防治， 需進一步采取有效措施加以預(yù)防［6］。 彩色多普勒超聲是檢查下肢深靜脈血栓的重要手段， 可確診病情， 但預(yù)防性價值并不高， 一般作為確診手段進行檢查［7］。 因此， 臨床需要敏感的監(jiān)測指標對下肢深靜脈血栓形成進行早期預(yù)防。

研究［8］表明， 下肢深靜脈血栓的形成與凝血功能的紊亂密切相關(guān)。 因此， 加強對凝血功能五項的定期檢測， 可作為常見的評估指標。 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)前和術(shù)后1 d、 7 d， 血栓組的FIB、 D-D 高于非血栓組 （P＜0.05）， 表明FIB、 D-D 兩項凝血功能指標對下肢深靜脈血栓的形成預(yù)測有一定的價值， 而PT、 APTT、 TT 三項指標缺乏預(yù)測價值。 TEG 可對凝血功能的變化實現(xiàn)動態(tài)性監(jiān)測， 通過觀察和記錄相關(guān)參數(shù)指標， 如R值、 K 值、 α 角、 MA 值， 能夠評估血液是否高凝， 進而提早作出應(yīng)對。 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后1 d、 7 d， 兩組的R 值、 K值、 α 角、 MA 值與術(shù)前比較有明顯差異 （P＜0.05）， 表明TEG相關(guān)參數(shù)具有指導(dǎo)價值。 血栓組術(shù)前和術(shù)后1 d、 7 d 的R 值、K 值低于非血栓組， α 角、 MA 值高于非血栓組 （P＜0.05）， 提示TEG 相關(guān)參數(shù)的變化與血栓形成密切相關(guān)， 其聯(lián)合預(yù)測的靈敏度、 特異度均保持在較高水平， 表明圍術(shù)期TEG 相關(guān)參數(shù)聯(lián)合檢測對下肢深靜脈血栓形成有較高的診斷價值。

綜上所述， TEG 預(yù)測粗隆間骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成具有較高的診斷價值， 值得臨床推廣應(yīng)用。