1.達(dá)州市中心醫(yī)院CT室(四川 達(dá)州 635000)

2.達(dá)州市中心醫(yī)院ICU (四川 達(dá)州 635000)

邱德強(qiáng)1,* 李寧琴2 向 前1張 恒1 許 林1

肺癌發(fā)病率和致死率始終高居國內(nèi)惡性腫瘤之首，同時越來越多的肺小結(jié)節(jié)能夠在疾病早期得到明確診斷，并能夠獲得較為理想的對癥治療[1]。微創(chuàng)肺癌根治術(shù)經(jīng)驗的積累和相關(guān)技術(shù)尤其是胸腔鏡技術(shù)的成熟與應(yīng)用使得早期手術(shù)兼具創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，手術(shù)效果不斷得到改善[2]。但由于很多肺小結(jié)節(jié)尤其是磨玻璃樣變(ground glass opacity, GGO)難以用肉眼發(fā)現(xiàn)或用手觸及，術(shù)中胸腔鏡下常難以準(zhǔn)確定位，致手術(shù)時間延長甚至中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)[3]。本研究重點觀察多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)技術(shù)在肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位中的應(yīng)用價值，以期提高胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)的成功率及為CT在術(shù)前定位中的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性調(diào)取2017年6月至2019年3月達(dá)州市中心醫(yī)院經(jīng)CT檢出肺小結(jié)節(jié)或GGO的95例患者的臨床資料，患者均因出現(xiàn)不同程度癥狀或健康體檢入院行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)或GGO，結(jié)節(jié)位于肺野外，直徑＜10mm，其中GGO＜20mm，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；為明確診斷及確認(rèn)后續(xù)治療方案自愿接受常規(guī)CT或MPR引導(dǎo)下肺穿刺活檢，后經(jīng)病理證實；確診后擬行胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前定位引導(dǎo)穿刺方法不同將患者分為常規(guī)組(55例、64個病灶)和MPR組(40例、47個病灶)，兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及參數(shù) GE公司LightSpeed RT 16層大孔徑螺旋CT模擬定位機(jī)。均行低劑量CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)定位肺結(jié)節(jié)，以靶病灶層面為中心上下各25mm的范圍行各向同性掃描。

表1 兩組臨床基線資料比較(n，x-±s)

1.2.2 常規(guī)組 常規(guī)CT定位：根據(jù)影像資料選定掃描區(qū)域，選取仰臥、俯臥位，囑保持平靜，注意屏氣，先常規(guī)CT軸位掃描，管電壓/電流120kV/80mA，螺距0.75:1，視野400mm，矩陣512×512，層厚、間隔均2.5mm；單次掃描時間5.9～7.2s，見圖1A。然后在中心層面的體表縱向上固定定位條，再次行常規(guī)CT掃描，于橫斷面二維圖像上模擬進(jìn)針路徑，以肺算法測量進(jìn)針角度、深度等，從而制定穿刺計劃方案，見圖1B。初步確認(rèn)定位后于體表劃“十”字標(biāo)記進(jìn)針點，其次常規(guī)消毒，依次進(jìn)行局麻、穿刺操作，以靶病灶為中心重復(fù)行CT掃描以明確套管針與病灶的關(guān)系，不滿意時適當(dāng)作相應(yīng)調(diào)整，待確定針尖到達(dá)靶病灶1cm附近回抽確認(rèn)無血后即刻注射亞甲藍(lán)與2%利多卡因混合液(混合比例2:1)1～2mL。套管針拔出，穿刺點無菌包扎，并復(fù)查CT明確是否有氣胸、出血等并發(fā)癥，最后將患者送至手術(shù)室行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)治療。

1.2.3 MPR組 同常規(guī)組方法行CT常規(guī)軸位掃描后以定位條固定體表，并對局部軸位圖像進(jìn)行薄層重建，重建層厚、間隔均1.25mm。應(yīng)用CT機(jī)批處理軟件，對連續(xù)薄層容積數(shù)據(jù)進(jìn)行MPR處理，見圖1C；在重建界面下先后選擇Olique mode功能鍵、Tilt/Rotate mode功能鍵，將光標(biāo)置于針尖，前者以主針為中心重組出斜面圖像，后者重組旋轉(zhuǎn)立體圖像。然后在MPR圖像上模擬進(jìn)針角度、方向，計算進(jìn)針角度、深度，見圖1D。穿刺過程中重復(fù)上述操作，細(xì)致觀察穿刺針與靶病灶、周圍結(jié)構(gòu)間的三維關(guān)系，確認(rèn)針尖到達(dá)距離靶病灶理想距離(0.5～1.0cm)后即刻注射亞甲藍(lán)與2%利多卡因混合液(混合比例2:1)1～2mL。其余定位掃描步驟及手術(shù)同常規(guī)組。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計兩組病灶至胸膜的距離、定位穿刺過程中套管針調(diào)整次數(shù)(穿刺針進(jìn)入后因角度或深度與模擬效果出現(xiàn)偏差而需要調(diào)整的次數(shù))、穿刺次數(shù)、穿刺時間、并發(fā)癥(穿刺結(jié)束后復(fù)查CT觀察到的胸部并發(fā)癥)發(fā)生率及胸腔鏡肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)手術(shù)時間、失血量。評價兩組定位成功率，成功標(biāo)準(zhǔn)為染色斑位置與病灶距離控制在0.5～1cm以內(nèi)，術(shù)中亞甲藍(lán)未彌散至臟層胸膜而影響定位，且肉眼下觀察染色斑覆蓋病灶(未見明顯彌散)。

圖1 典型病例CT影像圖。1A 為常規(guī)CT平掃縱隔窗；1B 為常規(guī)軸位圖(制定穿刺計劃方案)；1C 為MPR圖像；1D 為MPR斜冠狀位圖(模擬進(jìn)針角度、方向)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法以SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采取率(%)描述，組間對比行χ2檢驗；計量資料采取(±s)描述，組間對比行獨(dú)立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組穿刺與手術(shù)情況比較兩組病灶至胸膜距離、胸腔鏡肺結(jié)節(jié)楔形切除手術(shù)時間、失血量對比無明顯差異(P＞0.05)，但與常規(guī)組相比，MPR組套管針調(diào)整次數(shù)、穿刺次數(shù)明顯少，穿刺時間顯著短(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組穿刺過程中并發(fā)癥發(fā)生率及定位成功率比較與常規(guī)組相比，MPR組輕度氣胸、肺內(nèi)出血率明顯低(P＜0.05)，定位成功率無明顯差異(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組穿刺與手術(shù)情況比較(x-±s)

表3 兩組穿刺過程中并發(fā)癥發(fā)生率及定位成功率比較[n(%)]

3 討 論

病理檢查是肺癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，手術(shù)切除不僅可清除病灶，還可為原因不明的肺結(jié)節(jié)提供病理檢查組織標(biāo)本[4]。隨著多層螺旋CT在體檢篩查中的應(yīng)用逐年增多，肺小結(jié)節(jié)的檢出率也明顯升高，但肺結(jié)節(jié)越小，距內(nèi)臟胸膜越遠(yuǎn)，術(shù)中定位準(zhǔn)確性越差，成功率越低；由于多數(shù)肺小結(jié)節(jié)或GGO由于體積較小，低劑量螺旋CT常規(guī)軸位圖像上的穿刺路徑可能被葉間裂、骨性結(jié)構(gòu)、血管或周圍臟器所遮蓋，造成現(xiàn)階段穿刺定位成功率仍不高，且氣胸、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高[5-6]。嚴(yán)高武等[7]多因素分析顯示結(jié)節(jié)直接≤10mm、GGO百分比＞90%及針道距離＞9cm均為常規(guī)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢定位及診斷失敗的獨(dú)立危險因素，且上述因素及穿刺次數(shù)＞2次為肺氣腫等并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。

多層螺旋CT后處理技術(shù)由于可動態(tài)、立體顯示肺部結(jié)節(jié)位置、大小及與鄰近組織關(guān)系，其中MPR可多角度、多方位顯示肺血管形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)，可完整、清晰顯示血管腔內(nèi)外病變，尤其在肺小結(jié)節(jié)的臨床診斷中，可從任意平面切割，獲得結(jié)節(jié)的任意角度斜矢狀面、冠狀面圖，從而全面了解肺小結(jié)節(jié)的形態(tài)、位置及毗鄰關(guān)系，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)CT定位僅有軸位圖像而不利于重復(fù)觀察針頭、染色病變與病灶關(guān)系等不足；同時MPR對腫塊內(nèi)部特性的顯示更加清楚，有利于明確穿刺部位、深度，減少因穿刺到壞死或液化組織繼而導(dǎo)致穿刺失敗[8-9]。黃蔚等[10]報道29例應(yīng)用MPR技術(shù)進(jìn)行帶鉤鋼絲術(shù)前定位的GGO病例，顯示定位成功率達(dá)100%，且操作平均耗時僅為19.1min，僅1例穿刺過程中出現(xiàn)鉤針脫落。國外也有學(xué)者認(rèn)為MPR技術(shù)可多角度、多平面規(guī)劃GGO帶鉤鋼絲定位的穿刺路徑，操作過程中可根據(jù)實際適時調(diào)整進(jìn)針方向，提高GGO尤其是毗鄰重要臟器、血管、葉間胸膜等特殊部位細(xì)小結(jié)節(jié)定位成功率[11]。本研究MPR技術(shù)用于指導(dǎo)胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)前低劑量CT定位肺小結(jié)節(jié)，術(shù)中主要采用亞甲藍(lán)定位，獲取結(jié)節(jié)的連續(xù)體積快速重建圖像(有助于獲得清晰的可視化目標(biāo)病灶)，通過選擇重建來進(jìn)行視覺引導(dǎo)，并在模擬套管針插入路徑的同時開發(fā)清晰的最佳穿刺路徑，結(jié)果顯示兩組臨床基本資料、病灶至胸膜距離接近的基礎(chǔ)上，雖然應(yīng)用MPR技術(shù)對肺小結(jié)節(jié)患者術(shù)前定位成功率、胸腔鏡肺結(jié)節(jié)楔形切除手術(shù)時間、失血量等無顯著改善，但證實多層螺旋CT MPR技術(shù)可直觀顯示穿刺定位路徑，減少穿刺過程的調(diào)整次數(shù)、所花時間及并發(fā)癥發(fā)生率，與方良毅等[12]近期報道具有一致性，且該研究還證實MPR技術(shù)可進(jìn)一步減少穿刺過程中的平均劑量-長度積，即控制患者接受的輻射劑量。此外，結(jié)合MPR技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗，本研究發(fā)現(xiàn)MPR圖像質(zhì)量可受到CT機(jī)器特性、掃描條件及患者呼吸移動度的影響，尤其下肺活動幅度相對較大，掃描過程中肺小結(jié)節(jié)的位置受呼吸運(yùn)動明顯，需穿刺次數(shù)明顯較上肺增多，這也是導(dǎo)致氣胸、出血發(fā)生的重要原因，今后應(yīng)當(dāng)引起重視。

總之，多層螺旋CT MPR技術(shù)對肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位有重要指導(dǎo)作用，在各方面條件允許的情況下可優(yōu)先選擇MPR。