河南省洛陽正骨醫(yī)院影像科(河南 洛陽 471002)

李渡江* 陳 偉 董 研

復雜性膝關節(jié)骨折(complex fracture of knee joint，CFKJ)在臨床醫(yī)學中屬常見、多發(fā)病，多發(fā)群體為中老年人群。膝關節(jié)由股骨、脛骨、髕骨構成。近年來，隨著膝關節(jié)損傷趨勢的逐漸遞增，不僅給臨床醫(yī)學帶來了不良影響，也很大程度降低了患者的生存質(zhì)量。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)是在微電子學和計算機技術迅猛發(fā)展的基礎上發(fā)展并逐漸完善和更新的。自上世紀90年代末期MSCT誕生以來，它在臨床醫(yī)學中的應用效果與范圍也隨之轉(zhuǎn)變。相關文獻表明，MSCT在CFKJ診斷效能和骨折分型診斷的準確率方面均有良好的效果，但由于各種不確定因素的影響，至今尚未形成較為完整的診斷體系[1]。因此，本研究選取300例CFKJ患者進行臨床試驗，探討MSCT的診斷效能與在該骨折分型中的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2019年1月收治的中老年CFKJ患者進行臨床實驗，納入標準：均符合《臨床骨科學》[2]中的膝關節(jié)骨折診斷標準；年齡18～80歲者；有既往膝關節(jié)骨折史者；X線平片檢查確診有膝關節(jié)損傷者；受傷至手術時間≤1周者；積極配合本實驗并簽署知情同意書者。排除標準：經(jīng)臨床診斷無顯著外傷史和膝關節(jié)損傷及骨折者；受傷至手術時間＞1周者；有凝血功能障礙、神經(jīng)功能障礙和精神異常者；合并心、肝、腎等器官功能不全及相關并發(fā)癥者；妊娠期、哺乳期女性。根據(jù)患者骨折類型不同，股骨髁上骨折123例，脛骨平臺骨折101例，髕骨骨折86例；男176例，女124例，年齡18～80歲，平均年齡(46.8±10.5)歲；致傷原因：101例交通傷，75例運動傷、61例高處墜落，重物砸傷42例，其他21例。本研究內(nèi)容均經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準、同意。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查方法 (1)儀器：64排螺旋CT(德國西門子公司，型號： Definition ASCT64排掃描儀)；(2)掃描范圍：以膝關節(jié)間隙為中心，從股骨下段至脛骨骨折線遠端；(3)電壓、電流、掃描層厚、重建間距均參照使用說明書；(4)掃描完成后將原始容積數(shù)據(jù)傳至工作站, 進行多層面重建 (MPR) 、表面陰影遮蓋 (SSD) 、容積再現(xiàn) (VR) 等[3]后處理；(5)閱片：由≥2名高年資放射科醫(yī)師完成；(6)儀器：64排螺旋CT(德國西門子公司，型號：Definition ASCT64掃描儀)。

1.2.2 骨折分型方法 (1)股骨髁上骨折采用AO分型：除無移位骨折或兒童青枝骨折外，A1型(股骨裸上橫形骨折)、A2型(股骨髁上斜形骨折)、A3型(股骨髁上粉碎性骨折)。 (2)髕骨骨折分A-F型：A型=無移位骨折，B型=橫斷骨折；C型=上極、下極骨折；D型=骨折呈粉碎性但無移位跡象；E型=骨折呈粉碎性但且移位跡象；F型=垂直骨折；H型=骨軟骨骨折。(3)脛骨平臺骨折采用Schatzker分型：Ⅰ型=單純外側平臺劈裂骨折但無關節(jié)面塌陷跡象；Ⅱ型=外側平臺劈裂合并壓縮骨折；Ⅲ型=單純外側平臺中央壓縮性骨折；Ⅳ型=內(nèi)側髁骨折；Ⅴ型=雙髁骨折；Ⅵ型=脛骨平臺雙側骨折并伴有干骺端分離跡象。

1.3 觀察指標(1)MSCT在CFKJ診斷中的診斷效能；(2)MSCT在股骨髁上骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折分型中的診斷準確率。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗；兩組獨立樣本，正態(tài)分布，均數(shù)比較以及總體方差等資料采用t檢驗，并以(±s)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 MSCT在CFKJ診斷中的診斷效能MSCT診斷有7例不屬CFKJ，占2.33%；手術診斷有8例不屬于CFKJ，占2.67%。兩種診斷方法診斷效能無顯著差異(χ2=0.068，P=0.794)。MSCT在CFKJ診斷中的敏感性為99.66%(291/292)，特異性為75.00%(6/8)，準確率為99.00%(297/300)，漏診率為0.33%(1/300)，誤診率為0.67%(2/300)，見表1。

表1 MSCT在CFKJ診斷中的診斷效能(例)

2.2 MSCT在股骨髁上骨折(123例)分型中的診斷準確率MSCT在股骨髁上骨折中的A1型、A2型、A3型診斷準確率分別為91.67%(33/36)、96.08%(49/51)、94.44%(34/36)，總診斷準確率94.31%(116/123)。見表2。

表2 MSCT在股骨髁上骨折(123例)分型中的診斷準確率[n(%)]

2.3 MSCT在髕骨骨折分型中的診斷準確性MSCT在髕骨骨折中的無、A、B、C、D、E、F分型診斷的準確率分別為57.14%(4/7)、83.33%(5/6)、100.00%(15/15)、96.43%(27/28)、100.00%(16/16)、100.00%(6/6)、87.50%(7/8)，總準確率90.70%(78/86)，見表3。

表3 MSCT在髕骨骨折分型中的診斷準確性(例)

2.4 MSCT在脛骨平臺骨折診斷中的診斷準確性MSCT在脛骨平臺骨折診斷中的無、Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型診斷準確率分別為100.00%(1/1)、88.89%(16/18)、95.45%(21/22)、96.30%(26/27)、100.00%(14/14)、1 0 0.0 0%(1 1/1 1)、9 0.0 0%(9/1 0)，總準確率為99.01%(100/101)。見表4。

表4 MSCT在脛骨平臺骨折診斷中的診斷準確性(例)

3 討 論

膝關節(jié)骨折分類問題較廣泛，大致包括股骨髁上骨折、髕骨骨折、脛骨骨折分型等三類[4]。臨床研究表明，膝關節(jié)作為人體最大最復雜的關節(jié)，容易出現(xiàn)骨關節(jié)炎等疾病，同時發(fā)生膝關節(jié)骨折的幾率較高，而該關節(jié)的骨缺損位置又大多發(fā)生于脛骨、股骨及髕骨。文獻指出，導致其發(fā)生的因素與脛骨平臺的磨損、骨壞死、髁發(fā)育不全、創(chuàng)傷、炎癥反應等關系密切[5]，多發(fā)人群多見于中老年群體，尤其是復雜性膝關節(jié)骨折(CFKJ)在中老年中極為顯著。

隨著上世紀80年代末螺旋CT在臨床醫(yī)學中的投入使用，使得傳統(tǒng)的斷層CT被逐漸取代。從目前相關文獻及臨床研究結果可知，與斷層CT診斷相比，螺旋CT的診斷優(yōu)勢是相對明顯的[6]：(1)投影數(shù)據(jù)采集不間斷；(2)物體的體積數(shù)據(jù)重建更完整；(3)在軸分辨率更高，診斷時間更短；(4)運動偽影和漏掃率更低，三維圖像重建質(zhì)量更高。同時，多層螺旋CT的診斷效果與單層螺旋CT相比，掃描覆蓋范圍更大、掃描時間縮短、Z軸分辨率更高的同時，其所獲取的三維重建圖像質(zhì)量也比單層螺旋CT更高[7]，臨床應用效果更好。

本研究表明，MSCT診斷共有7例不屬CFKJ，占2.33%，手術診斷有8例不屬于CFKJ，占2.67%，診斷結果相比(P=0.8776)差異不顯著，提示MSCT在CFKJ診斷中的準確率極高。楊華[8]的隨機對照實驗(RCT)研究表明，X線平片、常規(guī)軸位CT、多層螺旋CT在CFKJ診斷的準確率分別為80.80%、93.6%和100.0%，與本研究結果相近。原因在于：(1)由于MSCT主要采用的是軸位掃描后圖像重建，使其在分辨不同組織及改變情況方面清晰度更高，而通過調(diào)節(jié)窗寬、窗外又能更好地獲取相關組織更為細微的改變，進一步縮短掃描時間[8]；(2) MSCT采集三維圖像的方式主要采用軸位掃描和薄層掃描，可有效地實現(xiàn)將各個冠狀面、矢狀面或任意平面斷開而形成新的斷層圖像，繼而有效地排除了CFKJ患者體位不正造成的不利影響，更直觀地反映骨皮質(zhì)、骨小梁、骨密度的變化形態(tài)。本研究結果顯示MSCT的敏感性、特異性、漏診率、誤診率分別為99.66%、75.00%、0.33%、0.67%，與相關文獻報道基本吻合[9]。

通常情況下，臨床骨折分型在很大程度上有利于國內(nèi)外學者間的交流、研究與療效比較[10]，但由于不同部位創(chuàng)傷骨折的骨折分型較為復雜，因此針對不同部位骨折情況其分型也存在較大差異。本研究中，通過對300例CFKJ中老年患者的骨折分型情況來看，MSCT診斷的整體效果還是較好的，其在股骨髁上骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折的總有效率分別為93.50%、90.70%和99.01%。朱獻韶等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查出17例均顯示股骨頸隱匿性骨折，而在予以MSCT診斷后則有股骨頸隱匿性骨折15例，陽性率為88.24%，且可見其有顯著的股骨頸骨小梁結構紊亂、骨皮質(zhì)部分中斷以及伴周圍軟組織腫脹，與本研究結果相近，說明MSCT在很大程度上能有效發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查未能顯示的細微骨折及部分骨折，實現(xiàn)對骨折位置、形態(tài)及骨折線累及范圍的全方位。崔鳳金[3]等證實，MSCT在股骨粗隆間骨折的術前診斷不僅有助于股骨粗隆間骨折術中解剖復位，同時也有助于降低患者的遠期內(nèi)固定物松動或斷裂、骨折再移位發(fā)生風險。本研究中，MSCT在隱匿性脛骨平臺骨折中的總診斷有效率與手術結果相近，這與張軍勝[12]等報道中的總準確率存在差異，可能與本研究的脛骨平臺骨和樣本量的多少存在一定關系。同時，本研究86例髕骨骨折患者中MSCT診斷的總有效率為90.70%，而劉建軍等[13]研究中的MSCT確診率(100.00%)顯著高于常規(guī)X線平片診斷，這極有可能與MSCT圖像后處理技術優(yōu)勢顯著相關。由于髕骨骨折相對特殊，而MSCT能從各方位直接清晰地顯示患者關節(jié)內(nèi)部結構及創(chuàng)傷后骨折，繼而有效地彌補了常規(guī)檢查方法的不足，提高了股骨骨折診斷準確率。

綜上，在中老年CFKJ的臨床診斷過程中采用MSCT檢查的診斷效能及對其骨折分型的準確率均較高，臨床應用效果較好。與此同時，本研究依舊存在一定不足之處，如未對影響MSCT診斷準確率的因素，影響膝關節(jié)診斷效能與骨折分型的診斷準確率的因素進行分析，故今后將綜合考慮各因素，進一步深入研究MSCT對中老年CFKJ的診斷價值。