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        雙源CT檢查在診斷兒童冠脈增寬中的作用探討

        2021-03-06 07:00:08朱生東寧鋒鋒李彥彥
        衛(wèi)生職業(yè)教育 2021年5期
        關(guān)鍵詞:雙源川崎冠脈

        張 偉,朱生東,寧鋒鋒,李彥彥

        (1.甘肅省婦幼保健院,甘肅 蘭州 730050;2.甘肅省人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

        川崎病(Kawasaki Diseaes)是一種危害兒童健康的常見全身性疾病,以體內(nèi)出現(xiàn)異常免疫應(yīng)答反應(yīng)為特征,又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征。因其最初由日本川崎富作醫(yī)師首次報道而得名。在日本,平均每90個不足5歲的嬰幼兒中,就有一人患川崎病。該病患兒可能出現(xiàn)嚴重心血管并發(fā)癥,影響正常生長發(fā)育,嚴重者甚至會危及生命[1-3]。有報道顯示[4],未經(jīng)治療的川崎病患兒冠脈損害發(fā)生率為20%~25%,一旦合并冠脈損害,會給患兒造成嚴重后果。冠脈增寬目前為小兒后天性心臟病的最主要原因,調(diào)查顯示在我國該病發(fā)病率近年來也有上升趨勢。兒童冠脈增寬大多因患川崎病[5]導(dǎo)致,目前最常用的檢查手段為超聲檢查,但由于其局限性,檢查結(jié)果往往不準確,評價冠脈病變的金標準是經(jīng)導(dǎo)管冠脈血管造影,但因其為侵入性操作,故臨床應(yīng)用受到一定限制。因此,尋找一種創(chuàng)傷小、準確率高、易接受的檢查方法迫在眉睫。雙源CT在常規(guī)CT的基礎(chǔ)上提高了分辨率,冠脈血管掃描精確度高,掃描時間短,且對比劑用量少,對機體無損傷,為冠脈異常的臨床診斷提供診斷依據(jù)[6],但其在兒童冠脈疾病中的應(yīng)用較少,本研究旨在評價雙源CT檢查在診斷兒童冠脈增寬中的應(yīng)用價值。

        1 一般資料

        選取2017年1月至2019年1月本院收治的心臟超聲診斷為冠脈增寬的患兒(23例)為研究對象。追溯病史,20例患兒患川崎病,并給予治療,其余不詳。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準,患兒及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。男13例,女 10例,年齡 2.3~6.4歲,平均(4.35±2.11)歲。

        2 冠脈擴張診斷標準

        2015年第8版《諸福棠實用兒科學》中的診斷標準:<3歲冠脈內(nèi)徑<2.5 mm,3~9歲<3 mm,>9~14歲<3.5 mm為正常冠脈內(nèi)徑,不在此范圍者為異常。內(nèi)徑<4 mm為輕度擴張,4~7 mm為中度擴張,≥8 mm為重度擴張[7]。

        3 方法

        3.1 心臟超聲檢查

        患兒取平臥位,使用彩色超聲多普勒診斷儀(西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司Siemens-S-2000彩超,探頭頻率為2.5~5.0 MHz)分別測 4個部位冠脈病變程度(LAD、LCX、LMCA、RCA),由兩名超聲科副主任醫(yī)師共同診斷。

        3.2 心血管造影檢查

        心血管造影檢查,以4F動脈穿刺針穿刺右側(cè)股動脈,在DSA下經(jīng)股動脈插入冠脈造影管,經(jīng)過降主動脈—主動脈弓—升主動脈,直至左右冠脈開口處,緩慢注入造影劑碘海醇,與此同時進行動態(tài)電像攝影,判斷左右冠脈、前降支、回旋支情況,由兩位心臟介入科副主任醫(yī)師共同診斷。

        3.3 雙源CT檢查

        采用雙源CT掃描儀(西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司Siemens SOMATOM Force X射線計算機體層攝影設(shè)備)進行檢查。前期準備:24G威高一次性套管留置針通過肘靜脈建立靜脈通道。口服10%水合氯醛(0.5 mL/kg)鎮(zhèn)靜。掃描方法:從氣管隆突到心底,包括定位像和螺旋掃描。掃描參數(shù):電壓80~120 kV,自動管電流調(diào)制技術(shù),螺距0.2~0.5 mm,準直器寬度0.6 mm×64,球管旋轉(zhuǎn)時間0.33 s;重建參數(shù):層厚0.75 mm,間距0.5 mm,卷積核B26f,F(xiàn)OV200,矩陣512×512。選取升主動脈根部為感興趣區(qū),采用Bolus Tracking法觸發(fā)掃描,觸發(fā)閾值為100 HU,延遲4~6 s后掃描。增強掃描對比劑使用STELLANT MEDRAD雙筒高壓注射器,用量:1.0 mL/kg,<5歲注射速率為1.0~2.0 mL/s,≥5歲注射速率為2.0~3.0 mL/s。注射對比劑后以相同速率注射5~15 mL生理鹽水。掃描結(jié)束后獲取重建圖像,上傳至Siemen Syngo工作站進行后處理,由一名放射科主任醫(yī)師和一名副主任醫(yī)師共同診斷。

        4 結(jié)果

        (1)心臟超聲檢查提示,23例患兒均有冠脈擴張,未發(fā)現(xiàn)其他先天異常,常規(guī)冠脈擴張對癥治療一年后效果不佳,故考慮人為因素或其他不確定因素導(dǎo)致的誤診,為避免過度治療,在征得家屬同意后行雙源CT檢查。

        (2)雙源CT檢查發(fā)現(xiàn),23例患兒中只有14例提示冠脈增寬,其中3例因先天性冠脈瘺導(dǎo)致,其余9例未見冠脈擴張,與超聲檢查結(jié)果的符合率為60.87%,提示雙源CT檢查在冠脈病變合并其他先天性心臟病的診斷中發(fā)揮作用。

        (3)由于常規(guī)治療效果不佳且不清楚雙源CT檢查兒童冠脈增寬的準確率,為尋求最佳治療方案,行診斷金標準冠脈造影,檢查結(jié)果與雙源CT檢查結(jié)果一致,后者準確率達100.00%。對3例先天性冠脈漏的患兒實施經(jīng)皮介入手術(shù)封堵治療,進一步證實了雙源CT檢查對冠脈增寬病變診斷的準確性,但也有1例在雙源CT檢查時未發(fā)現(xiàn)是因主動脈瓣畸形導(dǎo)致的冠脈增寬。

        5 討論

        (1)心臟超聲檢查常不能準確診斷某些類別的冠脈擴張。追溯23例冠脈增寬患兒病史發(fā)現(xiàn),20例患過川崎病,并給予正規(guī)治療,另外3例具體情況不詳,提示兒童冠脈增寬大多因川崎病導(dǎo)致。目前,臨床上對冠脈增寬的診斷主要依賴心臟超聲檢查,由于常規(guī)治療效果不佳,23例行雙源CT檢查,提示只有14例為冠脈增寬,其中3例因先天性冠脈瘺所致,其余9例未見冠脈擴張,符合率僅為60.87%。心臟超聲擁有便捷、快速、無創(chuàng)等優(yōu)勢,受大多數(shù)醫(yī)師推崇,且家長也易于接受,在不完全川崎病的診斷中發(fā)揮重要作用。早期有川崎病史的冠脈增寬不適合行雙源CT檢查,故心臟超聲檢查在早期川崎病并發(fā)冠脈病變的診斷中發(fā)揮不可替代的作用,但因超聲心動圖聲窗固有缺陷,致使其對遠端冠脈成像不佳[8]。

        (2)雙源CT檢查對冠脈增寬的診斷、治療、隨訪均有重要意義。臨床上冠脈病變診斷的金標準是心導(dǎo)管冠脈造影,其能準確、清晰顯影,但心導(dǎo)管造影屬于有創(chuàng)檢查,操作復(fù)雜,開展難度大,不能作為首選檢查方式[9]。所以,我院23例患兒在常規(guī)治療無好轉(zhuǎn),追溯病史后才行雙源CT檢查。征得家屬同意后,無冠脈擴張患兒停止治療,3個月后復(fù)查心臟超聲檢查均提示無冠脈擴張。為了驗證雙源CT檢查的準確性,我們同時對冠脈擴張的14例患兒行冠脈造影,結(jié)果與雙源CT檢查結(jié)果一致,準確率達100.00%,提示雙源CT檢查可以取代有創(chuàng)的冠脈造影。

        (3)雙源CT檢查應(yīng)用于兒童冠脈疾病的診斷是可靠的。既往研究顯示,CT心臟成像受呼吸、心率影響較大,主要是因為心臟搏動導(dǎo)致輕微位置移動形成偽影而干擾成像。當心率<120次/分時,可以顯著減輕心臟搏動對成像的影響[10-11]。雙源CT檢查具有兩套垂直排列的球管和探測器系統(tǒng),性能得到極大提升,時間分辨率為83毫秒,空間分辨率為0.4 mm,與單源CT檢查相比,不僅不需要多扇區(qū)重建,其成像質(zhì)量也基本不受患兒心率和呼吸偽影干擾。傳統(tǒng)的回顧性心電門控模式CT掃描射線劑量高,采用前瞻性心電門控模式掃描,放射劑量可以減少70%[12-13],雙源CT檢查的輻射劑量也大大降低[14]。由于雙源CT檢查具有高速、高質(zhì)量、低輻射等優(yōu)點,其在兒童心臟成像中的應(yīng)用越來越受到重視[15],但將其單獨用于診斷兒童冠脈病變的報道較少,故我們首次將其應(yīng)用于兒童冠脈增寬的診斷,結(jié)果與金標準冠脈造影的一致性達100.00%。雙源CT檢查能準確顯示冠脈形態(tài)異常[16],如冠脈瘤的大小、形態(tài)、數(shù)目和位置,并可以觀察到鈣化、血栓、狹窄,還能夠顯示遠端冠脈病變。

        (4)與傳統(tǒng)冠脈造影相比,雙源CT檢查具有明顯優(yōu)勢。雙源CT檢查有其自身缺點,如靜態(tài)圖像易受心臟搏動及呼吸干擾[17],而兒童檢查過程中需給予鎮(zhèn)靜劑。因此,我院一例患兒行雙源CT檢查時未見合并主動脈瓣畸形,說明雙源CT檢查對于伴有心臟瓣膜疾病的診斷可能有一定局限性。

        綜上所述,雙源CT檢查對于評價冠脈異常是可靠的,使用低劑量方案,最大限度減少心臟和呼吸運動偽影,給予必要的鎮(zhèn)靜或者麻醉,是影響雙源CT檢查結(jié)果的關(guān)鍵。在川崎病并發(fā)冠脈增寬治療不理想的情況下,雙源CT檢查的可靠性高于心臟超聲檢查,有創(chuàng)操作方面優(yōu)于冠脈造影。由于目前病例數(shù)較少,還不能完全得出雙源CT檢查可以代替冠脈造影檢查的結(jié)論,有待進一步研究證實。

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