李大軍* 楊靜 于利文

（光山縣人民醫(yī)院麻醉科，河南 信陽 465450）

腹腔鏡直腸癌根治術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低及術后恢復快等特點，為目前臨床治療直腸癌的主要術式。但手術均存在創(chuàng)傷，術中會引起患者發(fā)生一定程度的應激反應，造成血流動力學波動，不利于手術順利進行。因此，安全有效的麻醉方案有利于臨床對腹腔鏡直腸癌根治術過程的把控。全麻是腹腔鏡直腸癌根治術中常用的麻醉方式之一，雖可滿足手術要求，但由于全麻過程中，個體應激存在差異，部分患者可能會產生強烈的應激反應，導致術中血流動力學波動較大，需一定劑量的麻醉藥物維持患者血流動力學穩(wěn)定。而大量的阿片類藥物使用易引起術中低血壓、心動過緩等不良事件，影響手術期的安全性

[1]。還有研究指出，全麻無法有效抑制腹腔鏡手術建立氣腹時應激反應，麻醉效果不理想[2]。而硬膜外阻滯復合全麻通過注射麻醉藥物于硬膜外腔，能夠有效阻滯神經根，使其支配區(qū)域產生麻痹，降低機體疼痛刺激，減輕患者應激反應，且可阻斷傷害性刺激傳導，抑制術后疼痛介質釋放[3]。因此，臨床應選擇合適的術式，以減輕直腸癌患者術中應激反應，促進血流動力學穩(wěn)定，保持其良好的手術狀態(tài)。鑒于此，本研究旨在探討硬膜外阻滯復合全麻對直腸癌腹腔鏡根治術患者血流動力學及疼痛程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。前瞻性選取2019年1月~2020年12月在光山縣人民醫(yī)院擬行腹腔鏡根治術的80例直腸癌患者作為研究對象，采用雙盲法將其分為對照組和觀察組，各40例。納入標準：符合直腸癌診斷標準[4]；患者凝血功能正常。排除標準：合并高血壓者；合并其他部位良、惡性腫瘤者；合并嚴重心、肺功能障礙者。對照組中男26例，女14例；年齡42~63歲，平均52.16±4.75歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期19例，Ⅲ期6例。觀察組中男25例，女15例；年齡40~62歲，平均51.68±4.22歲；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期16例，Ⅲ期7例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 方法

兩組入室后常規(guī)連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征及血氣指標變化。

對照組實施全麻：靜脈滴注咪達唑侖（規(guī)格：5mg: 1mL，江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20041869）0.05mg?kg-1、丙泊酚（規(guī)格：1g : 50mL，廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20143369）1.5mg?kg-1、瑞芬太尼（規(guī)格：2mg，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030199）0.04μ g?kg-1及阿曲庫銨（規(guī)格：25mg，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字：H20061298）0.15mg?kg-1進行全麻誘導。誘導完成后，行氣管插管連接呼吸機通氣，術中予以丙泊酚6mg?（kg?h）-1和瑞芬太尼0.15μg?（kg?min）-1靜脈滴注維持麻醉，采用BIS VISTA型腦電雙頻譜指數（Bispectral index，BIS）測量儀（西安百德儀器設備有限公司）監(jiān)測患者術中麻醉深度，維持BIS為40~60，間斷注射阿曲庫銨維持肌松。

觀察組采用硬膜外阻滯復合全麻：麻醉誘導前行硬膜外阻滯：超聲引導下行L2-3間隙穿刺，先注射1%利多卡因（規(guī)格：50mg：5mL，成都第一制藥有限公司，國藥準字：H51021660）3mL，確定無異常、存在麻醉平面后靜推0.2%羅哌卡因（規(guī)格：200mg: 20mL，廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20173194）5 mL，注射2次，15 min后行全麻誘導。全麻誘導方案、術中麻醉維持劑量與對照組一致。

記錄兩組入室時（T0）、切皮時（T1）、建立二氧化碳氣腹時（T2）、拔管時（T3）時間點的血流動力學指標，比較術后2h、術后8h、術后24h及術后48h的術后疼痛程度。

1.3 評價指標

1.3.1 血流動力學指標

采用心電監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：PM60）檢測的血流動力學指標，包括舒張壓（Diastolic pressure，DBP）、收縮壓（Systolic pressure，SBP）及心率（Heart Rate，HR）。

1.3.2 術后疼痛程度[5]采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評估兩組疼痛程度，總分0~10分，分數越高，則疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料以例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±SD）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組間多時點比較采用重復度量方差分析檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較

T0時兩組DBP、SBP、HR無明顯差異（P＞0.05）；T1、T2時，兩組DBP、SBP、HR均降低，并于T3時上升，且T1、T2時觀察組DBP、SBP、HR均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（±SD，n=40）

表1 兩組血流動力學指標比較（±SD，n=40）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組術后疼痛程度比較

術后2h兩組VAS評分無明顯差異（P＞0.05）；術后8h、術后24h，兩組VAS評分均逐漸上升，并于術后48h降低，且術后8h、術后24h、術后48h時觀察組VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后疼痛程度比較（±SD，n=40）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

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3 討論

本研究結果顯示，T1、T2時，兩組DBP、SBP、HR均降低，并于T3時上升，且觀察組T1、T2時DBP、SBP、HR均高于對照組，提示硬膜外阻滯復合全麻對直腸癌腹腔鏡根治術患者術中血流動力學穩(wěn)定影響較小。

分析原因為，硬膜外阻滯復合全麻通過在麻醉誘導前將麻醉藥物注射于硬膜外腔，可有效阻滯神經根，使其支配區(qū)域產生麻痹，降低機體疼痛刺激，可有效減輕患者術中應激反應，減少術中麻醉藥物使用劑量，維持血流動力學穩(wěn)定[6]。此外，本研究硬膜外阻滯所用藥物為羅哌卡因，是一種長效酰胺類麻醉藥物，對中樞神經及心肌的毒性低，起效快、鎮(zhèn)靜作用好，在麻醉誘導前注射入椎旁間隙處，復合全麻可起到較好的麻醉效果[7]。

本研究結果還顯示，術后8h、術后24h，兩組VAS評分均逐漸上升，并于術后48h降低，且觀察組術后8h、術后24h、術后48h時VAS評分均低于對照組，提示硬膜外阻滯復合全麻應用于直腸癌腹腔鏡根治術患者中可減輕其術后疼痛。分析原因在于，術后疼痛主要因手術創(chuàng)傷性刺激所致，而硬膜外阻滯能夠抑制中樞神經傳導，進而阻斷傷害性刺激傳導，抑制術后疼痛介質釋放，發(fā)揮術后鎮(zhèn)痛作用，有效減輕患者術后疼痛[8]。

綜上所述，硬膜外阻滯復合全麻應用于直腸癌腹腔鏡根治術中對術中血流動力學影響較小，可減輕術后疼痛。