張志琴 谷小敏

（新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部靜脈藥物調(diào)配中心，河南 新鄉(xiāng) 453000）

糖尿病腎病（End-stage diabetic nephropathy，ESDN）是由于糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致血管壓力過(guò)高，微血管病變，引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能受損的一種慢性并發(fā)癥[1]。ESDN若控制不及時(shí)，可造成腎小球硬化，進(jìn)而發(fā)展為終末期腎衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命健康。ESDN的病因復(fù)雜、機(jī)制不詳，好發(fā)于中老年人。腎移植、血液透析等治療方案易繼發(fā)多種并發(fā)癥，且血液再灌注損傷也可引起腎功能恢復(fù)延遲，故輔以藥物是促進(jìn)早期腎功能恢復(fù)的關(guān)鍵。目前臨床常使用前列地爾對(duì)ESDN進(jìn)行治療，可有效抑制血管收縮，降低血液流通阻力，恢復(fù)腎臟血氧供應(yīng)，控制疾病進(jìn)展。但前列地爾對(duì)免疫功能刺激效果不佳。而左卡尼汀可增強(qiáng)免疫功能，清除體內(nèi)堆積毒素，預(yù)后良好。本研究針對(duì)這兩種藥物聯(lián)用在ESDN的治療中的效果和臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年8月期間我科接治的109例ESDN患者作為研究對(duì)象，所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=54）和觀察組（n=55）。對(duì)照組患者男30例，女24例；年齡58~70歲，平均64.86±3.47歲；病程5~8y，平均6.58±1.24y；體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）19~25 kg·m-2，平均22.36±1.84kg· m-2。觀察組患者男28例，女27例；年齡56~69歲，平均63.93±4.20歲；病程5~9y，平均7.01±0.86y；BMI 20~24 kg·m-2，平均23.01±1.12kg·m-2。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ESDN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；患者及家屬了解并同意參加本研究，且簽署知情同意書(shū)；隨訪1月記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏者；近期進(jìn)行類似或影響試驗(yàn)藥物代謝者；意識(shí)不清，無(wú)法完成基礎(chǔ)交流和指令者；合并腎炎、腎結(jié)石等其他腎臟疾病者；合并冠心病、腦梗塞等血管性疾病者；合并其他嚴(yán)重疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受飲食干預(yù)指導(dǎo)，并口服降血糖藥物二甲雙胍（規(guī)格：0.5 g·片-1，中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20023370）2片·次-1，Bib，同時(shí)戒煙限酒。

對(duì)照組采用前列地爾注射液（規(guī)格：10μg，哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20084565），10μg 加入500mL生理鹽水后靜脈滴注，Qd。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用左卡尼汀口服溶液（規(guī)格：1g：10 mL，東北制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990372），20mL·次-1，Bid。

兩組均連續(xù)治療1月后觀察結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效[3]

顯著：患者血糖、腎功能指標(biāo)較治療均恢復(fù)正常；有效：血糖、腎功能指標(biāo)較治療前改善幅度＞50%；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀未改善?？傆行?顯著率+有效率。

1.3.2 腎功能

抽取患者空腹靜脈血5mL，3000rpm離心10min，分離血清，使用全自動(dòng)生化儀（北京普朗新技術(shù)有限公司，型號(hào)：PUZS-600A）檢測(cè)患者血清肌酐（Serum creatinine，SCr）、尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN），以慢性腎病流行病學(xué)合作組（ChronicKidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）。

1.3.3 炎性因子水平

抽取患者空腹靜脈血5mL，3000rpm離心10min，分離血清，使用全自動(dòng)生化儀（山東博科科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：BK-1200）檢測(cè)患者血清Toll樣受體-4（Toll-like receptor-4，TLR-4），白介素-18（Interleukin-18，IL-18）、腫瘤壞死因子-α（Tumour necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)比

觀察組顯著26人，有效25人，無(wú)效4人，總有效率92.73%；對(duì)照組顯著19人，有效24人，無(wú)效11人，總有效率79.63%。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=3.9387，P=0.0472）。

2.2 腎功能對(duì)比

治療前，兩組患者腎功能無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者SCr、BUN、eGRP水平均較治療前低，（P＜0.05），其中觀察組SCr、BUN水平均較對(duì)照組低（P＜0.05），eGFR水平較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后腎功能比較（ˉ±SD）

表1 2組患者治療前后腎功能比較（ˉ±SD）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

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2.3 炎性因子水平對(duì)比

治療前，兩組患者炎性因子水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后，TLR-4、IL-8、TNF-α水平較治療前低（P＜0.05），其中觀察組TLR-4、IL-18、TNF-α水平均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后炎性因子比較（ˉ±SD）

表2 2組患者治療前后炎性因子比較（ˉ±SD）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

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3 討論

ESDN是因腎臟局部糖代謝紊亂，腎小球?yàn)V過(guò)膜蛋白屏障功能?chē)?yán)重受損，致使eGFR水平下降SCr、BUN水平上升[4]。研究顯示對(duì)照組SCr、BUN水平較觀察組低，eGFR

較觀察組低。前列地爾可擴(kuò)張腎臟血管，改善體內(nèi)高凝狀態(tài)，抑制體內(nèi)由于長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧產(chǎn)生的毒素作用，還增加提高紅細(xì)胞生成素的敏感性，增加腎臟血流量，保護(hù)腎功能，左卡尼汀可通過(guò)加快線粒體分解脂質(zhì)作用，增加能量供應(yīng)，改善組織缺血缺氧，促進(jìn)體內(nèi)毒素或最終消化產(chǎn)物排出體外[5]，減輕腎臟受損并提高腎臟能量供應(yīng)，恢復(fù)腎功能。兩種藥物聯(lián)合可改善患者腎功能，提高臨床效率。

ESDN作為一種強(qiáng)烈刺激源可引起機(jī)體產(chǎn)生一系列防御反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體釋放IL-18等促炎介質(zhì)抵御外界傷害，炎性因子水平顯著升高。TLR4通過(guò)促進(jìn)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)及腎臟纖維化等多個(gè)途徑造成DN患者腎功能受損，還可激活核轉(zhuǎn)錄因子NF-kB，誘導(dǎo)IL-18、TNF-α因子進(jìn)一步活化，危及患者生命健康。如表2所示，對(duì)照組炎性因子水平均較觀察組高（P＜0.05）。左卡尼汀可提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞及單核細(xì)胞吞噬力，清除體內(nèi)細(xì)菌、病毒等有害物質(zhì)，可有效抗炎、抗氧化[6]，還可通過(guò)對(duì)磷酸化蛋白活性的抑制，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)活力和功能，從而降低炎性因子的分泌。聯(lián)合前列地爾可改善內(nèi)皮功能，阻斷有害物質(zhì)，保持血管完整性，降低體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)。兩種方式聯(lián)合可降低炎性因子水平，與李昌艷等人研究相符[7]。

左卡尼汀聯(lián)合前列地爾可有效改善內(nèi)皮功能，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，緩解炎癥反應(yīng)。本研究不足之處在于未對(duì)藥物劑量進(jìn)行探討，后續(xù)研究將彌補(bǔ)上述不足之處。