袁夏至，華 盈，方瑾瓊，顧華兒，姚梅琪

1.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311200；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期慢性腎臟病的主要替代治療[1]。隨著透析技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，患者對(duì)疾病的治療效果和生活質(zhì)量水平的期望越來越高，MHD的目標(biāo)已經(jīng)從延續(xù)患者生命至提高患者的生存質(zhì)量。透析中低血壓(intradialytic hypotension,IDH)是最為常見的并發(fā)癥之一，不僅引起患者生理上不適，也可影響機(jī)體主要器官的供血，導(dǎo)致患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)血栓形成、內(nèi)瘺功能下降，甚至誘發(fā)心腦血管意外，影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量[2-3]。目前，對(duì)IDH的干預(yù)以被動(dòng)的對(duì)癥處理為主，無法改善患者的遠(yuǎn)期結(jié)局。研究表明，透析中運(yùn)動(dòng)能有效預(yù)防IDH，提高透析充分性,減少透析相關(guān)并發(fā)癥[4-5]。臥位腳踏車是一種臥姿狀態(tài)下的下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練器[6]。由于血液透析患者的血管通路絕大部分是在上肢及頸部，因此以下肢運(yùn)動(dòng)為主的臥式腳踏車運(yùn)動(dòng)較適合透析中進(jìn)行。本研究通過對(duì)MHD患者在透析過程中進(jìn)行臥式腳踏車運(yùn)動(dòng)干預(yù)，觀察IDH發(fā)生情況，以期為減少M(fèi)HD患者治療并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年5月至10月在杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院血液透析室行MHD治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；MHD治療≥3個(gè)月；規(guī)律透析每周3次,每次4 h；意識(shí)清楚、溝通良好；干預(yù)前3個(gè)月IDH總發(fā)生率≥10%；病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢功能受損；患有嚴(yán)重心腦血管疾??；干預(yù)前3個(gè)月內(nèi)接受外科手術(shù)；經(jīng)下肢靜脈置入血液透析導(dǎo)管的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因患者個(gè)人因素要求退出研究；改腹膜透析或接受腎移植手術(shù)者；因病情加重不能繼續(xù)參加研究；轉(zhuǎn)到其他透析中心治療；死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者均自愿參加研究并簽署知情同意書。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組50例與觀察組50例，干預(yù)過程脫落3例，觀察組1例接受腎移植手術(shù)、1例于家中意外死亡；對(duì)照組1例腦出血死亡，最終97例完成研究。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。IDH發(fā)生頻率：IDH發(fā)生率<1/10為無，≥1/10～<1/3為偶發(fā)，≥1/3為頻發(fā)[7]。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

給予常規(guī)MHD護(hù)理，包括使用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行血液透析，透析液流速500～600 ml/min，血液流速250～300 ml/min，血液透析前血壓在安靜平臥狀態(tài)下測量，透析中血壓至少每小時(shí)測量1次并記錄，對(duì)患者進(jìn)行血液透析期間飲食、體質(zhì)量評(píng)估方法等健康教育，患者出現(xiàn)IDH時(shí)及時(shí)給予減少超濾或停止超濾、調(diào)節(jié)透析液鈉濃度、減慢血液流速、快速滴注等滲鹽水、靜脈注射50%葡萄糖注射液等干預(yù)措施。

1.2.2觀察組

在常規(guī)MHD護(hù)理基礎(chǔ)上，給予為期3個(gè)月的臥式腳踏車運(yùn)動(dòng)，每周3次。血液透析前，患者先進(jìn)行5 min的腳踝屈伸旋轉(zhuǎn)等熱身運(yùn)動(dòng)。透析中將臥式腳踏車置于床尾(由設(shè)備科統(tǒng)一采購某品牌腳踏車)，患者仰臥位，床頭抬高15～30°以患者舒適為宜，前腳掌置于腳踏車的踏板位置，皮帶袢固定。從無阻力開始運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者體能逐漸遞增阻力，直至患者認(rèn)為能耐受且感覺舒適。運(yùn)動(dòng)中以患者自覺無疲勞、微汗、無心悸及氣喘為宜，運(yùn)動(dòng)心率控制在與透析前心率差值≤20次/min或基礎(chǔ)心率的20%以內(nèi)[8]?；颊邚纳蠙C(jī)開始計(jì)時(shí)運(yùn)動(dòng)，先進(jìn)行連續(xù)20 min的腳踏車運(yùn)動(dòng)，再休息10 min，共4個(gè)循環(huán)，直至透析后2 h結(jié)束運(yùn)動(dòng)，腳踏車運(yùn)動(dòng)時(shí)間80 min。透析時(shí)護(hù)士定時(shí)提醒患者運(yùn)動(dòng)，并監(jiān)督患者保持動(dòng)作有效性及運(yùn)動(dòng)連貫性。如患者在運(yùn)動(dòng)過程中有疲勞感、心悸、腿部不適，則立即停止運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測生命體征，評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度、分析原因，并對(duì)癥處理，確保患者安全。透析結(jié)束后，指導(dǎo)患者抖動(dòng)下肢、旋轉(zhuǎn)腳踝3 min，做好放松運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1IDH發(fā)生情況

IDH診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血液透析治療過程中動(dòng)脈收縮壓(SBP)較透析前下降≥20 mmHg，或平均動(dòng)脈壓(MBP)較透析前下降≥10 mmHg，同時(shí)伴有低血壓癥狀，表現(xiàn)為頭暈、胸悶、出汗、惡心嘔吐、便意、肌肉痙攣、呼吸困難、意識(shí)喪失等[9]。IDH發(fā)生率：觀察期內(nèi)發(fā)生IDH的次數(shù)占總透析次數(shù)的比例。本研究觀察干預(yù)前3個(gè)月和干預(yù)3個(gè)月期間患者的IDH發(fā)生情況。

1.3.2IDH好轉(zhuǎn)情況

根據(jù)IDH發(fā)生頻率標(biāo)準(zhǔn)[7]，觀察患者干預(yù)3個(gè)月期間的IDH好轉(zhuǎn)情況。符合以下條件之一即為IDH好轉(zhuǎn)：由干預(yù)前的偶發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)楦深A(yù)后的無；由干預(yù)前的頻發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)楦深A(yù)后的無或偶發(fā)IDH。IDH好轉(zhuǎn)率：IDH好轉(zhuǎn)例數(shù)/該組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(%)描述。采用Logistic回歸分析分析IDH好轉(zhuǎn)率的影響因素及校正因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IDH發(fā)生情況比較

對(duì)照組和觀察組干預(yù)后IDH的發(fā)生率均較前降低，觀察組IDH發(fā)生率低于對(duì)照組。兩組IDH發(fā)生率比較，見表2。觀察組干預(yù)后24例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為50.0%，對(duì)照組干預(yù)后12例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為24.5%。

表2 兩組IDH發(fā)生情況比較

2.2 IDH好轉(zhuǎn)的多因素校正分析

以是否在透析中進(jìn)行腳踏車運(yùn)動(dòng)為自變量，IDH是否好轉(zhuǎn)為應(yīng)變量，以性別、年齡、BMI、原發(fā)病、透析齡、尿素清除指數(shù)、超濾率、白蛋白、患者治療前IDH發(fā)生率等影響患者體能的因素為校正因素，進(jìn)行多因素校正分析。其中年齡、透析齡、BMI、尿素清除指數(shù)、超濾率、白蛋白、患者治療前IDH發(fā)生率以原值錄入，其余變量賦值，見表3。構(gòu)建了3個(gè)模型：在未調(diào)整變量的模型1中，顯示觀察組發(fā)生好轉(zhuǎn)的概率是對(duì)照組的3.08倍；在對(duì)性別、年齡2個(gè)變量進(jìn)行調(diào)整的模型2中，與對(duì)照組相比，觀察組發(fā)生好轉(zhuǎn)的概率是對(duì)照組的2.93倍；在對(duì)BMI、原發(fā)病、透析齡、尿素清除指數(shù)、超濾率、白蛋白6個(gè)變量進(jìn)行調(diào)整的模型3中，與對(duì)照組相比，觀察組IDH好轉(zhuǎn)的概率是對(duì)照組的3.44倍。兩組IDH好轉(zhuǎn)的多因素校正，見表4。

表3 兩組IDH好轉(zhuǎn)情況賦值表

表4 兩組IDH好轉(zhuǎn)的多因素校正

3 討論

3.1 透析中腳踏車運(yùn)動(dòng)對(duì)IDH的影響

MHD患者發(fā)生IDH通常是由于透析中超濾導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降，低鈉溶液導(dǎo)致血漿滲透壓下降，自主神經(jīng)功能紊亂，血管收縮反應(yīng)差等原因引起[10]。透析中腳踏車運(yùn)動(dòng)可使下肢肌肉隨運(yùn)動(dòng)節(jié)律擠壓局部血管，每分鐘擠出的數(shù)升血液，能在一定程度上加快全身血液循環(huán)，對(duì)心臟泵血起輔助性作用；運(yùn)動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，可促使心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快、心輸出量增加[11]，從而升高血壓，預(yù)防IDH的發(fā)生。本文研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)期間IDH發(fā)生率為15.1%低于對(duì)照組的25.4%，干預(yù)后好轉(zhuǎn)率為50.0%高于對(duì)照組的24.5%，提示透析中臥式腳踏車運(yùn)動(dòng)能顯著降低MHD患者IDH發(fā)生頻率，提高IDH好轉(zhuǎn)率。

3.2 腳踏車運(yùn)動(dòng)對(duì)控制IDH發(fā)生的臨床意義

研究顯示，IDH發(fā)生頻率越高，人均住院不良事件的發(fā)生率越高,全因死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[7，12]。Sands等[13]研究發(fā)現(xiàn)在IDH發(fā)生頻率高的患者中，病死率、住院率和住院時(shí)間均顯著增加。MHD患者受年齡、原發(fā)病、心血管功能等不可抗因素的影響，很難做到完全預(yù)防IDH的發(fā)生，但可通過合理的干預(yù)措施降低IDH的發(fā)生頻率，對(duì)于減少患者并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量具有重要的意義。本研究以IDH好轉(zhuǎn)率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示觀察組IDH好轉(zhuǎn)的概率是對(duì)照組的3.08倍(95%CI:1.30～7.31)。在Logistic回歸分析中，對(duì)影響MHD患者體能的主要混雜因素進(jìn)行調(diào)整，將年齡、性別因素進(jìn)行校正后，與對(duì)照組相比，觀察組IDH好轉(zhuǎn)的概率是對(duì)照組的2.93倍(95%CI:1.22～7.03)；納入BMI、原發(fā)病、透析齡、尿素清除指數(shù)、超濾率、白蛋白6個(gè)變量進(jìn)行多因素校正后，與對(duì)照組相比，觀察組IDH好轉(zhuǎn)的概率是對(duì)照組的3.44倍(95%CI:1.37～8.61)。3個(gè)模型的結(jié)果一致，表明臥式腳踏車運(yùn)動(dòng)在預(yù)防MHD患者IDH中具有獨(dú)立作用。提示MHD患者在透析中進(jìn)行臥式腳踏車運(yùn)動(dòng)具有積極的臨床意義。

3.3 不足與展望

本研究中MHD患者體能普遍低于健康同齡人，且年齡跨度比較大，因此運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的界定較為困難，研究未給患者設(shè)置限定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，而是根據(jù)患者的耐受程度設(shè)定一定阻力，但是否可以增加運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和強(qiáng)度，為患者提供更加完善的運(yùn)動(dòng)方案，未來還需要進(jìn)一步的探索研究。同時(shí)，由于樣本量的原因，本研究中未進(jìn)一步做分層分析，未來可做擴(kuò)大樣本量的縱向隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證兩者之間的因果聯(lián)系，探討其作用機(jī)制。