李 麗，趙杭燕，虞曉芬，諸紀華

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

暴發(fā)性心肌炎是由于病毒感染而導致的心肌大面積的損傷，嚴重者會出現(xiàn)心源性休克，甚至并發(fā)難治性惡性心律失常，如得不到及時有效救治，預后極差[1]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)使用人工膜肺實現(xiàn)靜脈血氧合，利用人工泵替代心臟功能維持全身血液循環(huán)，已廣泛應(yīng)用于臨床心肺功能衰竭患兒的救治工作中，并取得顯著的臨床療效[2]。但對于部分左心功能嚴重受損的暴發(fā)性心肌炎患兒，主動脈插管持續(xù)泵血增加主動脈根部壓力和左室后負荷，進而導致左室舒張末期壓力升高，增加心肌壁應(yīng)力，進一步加重左室缺血和室性心律失常[3]，及時有效的左心減壓顯得尤為重要。浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院于2019年8月對1例暴發(fā)性心肌炎患兒實行ECMO聯(lián)合左心減壓治療，患兒恢復良好，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患兒，女，2歲，體質(zhì)量10.2 kg，因“發(fā)熱咳嗽6 d，嘔吐伴精神差1 d”于2019年8月8日收入醫(yī)院ICU。入院時患兒精神差，咳嗽劇烈伴面色漲紅，偶有嘔吐，非噴射性，心率167次/min，血壓70/55 mmHg，呼吸60次/min。心電圖檢查顯示：竇性心動過速，ST-T改變。心臟超聲檢查顯示：左室增大(3.4 cm)，心臟射血分數(shù)(EF) 29%；主、肺動脈流速減低；二、三尖瓣輕度反流。血管活性肌力藥物評分(Vasoactive-Inotropic Score，VIS)[4]40分。診斷：暴發(fā)性心肌炎，心功能衰竭。入科后立即予鎮(zhèn)靜、氣管插管，呼吸機同步間隙指令通氣(SMIV)模式，頻率30次/min、氧濃度70%、吸氣峰壓26 cmH2O、呼氣末正壓6 cmH2O、潮氣量0.8 L。同時呼叫ECMO團隊會診，半小時內(nèi)建立靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)。頸總動脈置入12F插管，頸內(nèi)靜脈置入14F插管,膜肺型號Medos 2400。ECMO上機后4 h，患兒脈壓差逐漸減小，最低時脈壓差小于5 mmHg。每2 h復查一次心臟超聲，顯示左心進行性增大，主動脈瓣開合欠佳。ECMO上機后20 h，ECMO泵速設(shè)置3 110轉(zhuǎn)/min，流量0.72 L/min，氣流量1 L/min。在VIS 40分維持下，心率140次/min，血壓75/73 mmHg，靜脈氧飽和度67%，四肢厥冷，心音微弱。床邊心臟超聲檢查顯示：左室增大(4.1 cm)，EF 20%，左室內(nèi)血液渦流，主動脈瓣開合欠佳。ECMO團隊評估后，立即于左心耳置入減壓管。在ECMO支持和對癥治療下，患兒病情逐漸平穩(wěn)，ECMO運行第5天，患兒左心功能逐漸恢復，夾閉左心減壓管后，心率、血壓等無影響，VIS為10分，遂撤除左心減壓管。ECMO運行第8天，逐漸降低活血管性藥濃渡，VIS為6分，患兒各項生命支持穩(wěn)定，成功撤除ECMO，之后患兒出現(xiàn)肺部感染伴肺不張，給予對癥治療后病情好轉(zhuǎn)，8月21日順利撤除呼吸機。9月4日，患兒體溫36.2℃，心率94次/min，呼吸26次/min，意識清，精神好轉(zhuǎn)，復查心電圖顯示竇性心律，復查心臟超聲未見明顯異常，無其他并發(fā)癥，患兒康復出院。

2 護理

2.1 ECMO護理

2.1.1液體出入量管理

對于暴發(fā)性心肌炎危重癥患兒而言，過多的液體會加重心臟負擔，進一步惡化病情[5]。本例患兒ECMO支持的前3 d，控制每日液體入量約為生理需要量的70%，每日液體量保持出量大于入量100 ml左右，每小時記錄液體出入量，入量包括靜脈用藥、血制品、口服藥物或牛奶等，出量包括大小便量、引流液、創(chuàng)口滲出液量或采血量等。ECMO支持3 d后，患兒病情趨于穩(wěn)定，每日液體進量調(diào)整至生理需要量的80%，并加強利尿，保持液體出入量基本持平。在安全可控范圍內(nèi)，予濃縮靜脈用藥濃度，嚴格控制并隨時調(diào)整靜脈用藥的速度。本患兒每日泵注液體總速度不超過40 ml/h。

2.1.2抗凝管理

ECMO動靜脈管路內(nèi)部雖然都有肝素涂層，防止血栓形成和避免凝血物質(zhì)消耗，但仍需肝素持續(xù)泵注維持抗凝[6]，抗凝管理的效果直接與血栓和出血并發(fā)癥相關(guān)。本例患兒ECMO置管時，以125 U/kg肝素靜脈推注行全身肝素化，2 h后確認置管處無滲血并且復查激活全血凝固時間(ACT)185 s，予肝素10 U/(kg·h)膜肺前泵注。其后每隔2 h復查1次ACT，維持ACT在160～180 s范圍，并每天復查凝血功能指標，動態(tài)調(diào)整肝素用量。拔除左心減壓管后，避免創(chuàng)口出血，暫停肝素8 h，維持ACT在140～150 s范圍，復查血常規(guī)、血氣分析、凝血功能等指標，復查心臟超聲排除心包積液和胸腔積液等。本例患兒抗凝管理效果好，未出現(xiàn)出血、血栓等相關(guān)并發(fā)癥。

2.1.3血管活性藥物使用管理

暴發(fā)性心肌炎患兒因心功能差，常規(guī)需要血管活性藥支持治療。本例患兒ECMO支持的前3 d予腎上腺素0.35 μg/(kg·min)，多巴胺10 μg/(kg·min)，平均動脈壓波動范圍在75～80 mmHg，脈壓差波動在5～10 mmHg。ECMO支持3 d后，患兒病情逐漸穩(wěn)定，逐步下調(diào)血管活性藥濃度至腎上腺素0.2 μg/(kg·min)，多巴胺5 μg/(kg·min)，并予米力農(nóng)0.5 μg/(kg·min)以減輕心臟后負荷?；純喝朐簳rVIS 40分,ECMO運行第5天，患兒左心功能逐漸恢復，VIS 10分，順利撤除左心減壓管。ECMO運行第8天，逐漸降低血管活性藥濃度，VIS 6分，患兒各項生命支持穩(wěn)定，成功撤除ECMO。

2.2 左心減壓護理

患兒ECMO上機后，脈壓差小，心音弱，四肢厥冷，心臟超聲動態(tài)監(jiān)測顯示左心進行性增大，EF低，冠狀動脈灌注差，顯示左心衰竭進一步加重。予緊急左心減壓置管：從胸鎖乳突肌旁2～3 cm橫切口，分離動靜脈，遠心端套扎固定，在左房耳置入14F左心減壓管，引流回ECMO靜脈端。定位動靜脈置管位置，置入插管予內(nèi)固定，止血并縫合后外固定。最后X線攝片以確認插管位置并用縫線加紗布敷料膠帶固定于體表。密切觀察病情變化，動態(tài)記錄患兒左心回流血的氧飽和度和混合血氧飽和度，置管完成后在插管處和體表用記號筆標記位置，患兒改變體位前后均再次檢查置管位置有無滑動，置管處有無新鮮滲血，管路是否扭曲。本例患兒左心減壓過程中靜脈氧飽和度>65%,動脈氧飽和度99%～100%。左心減壓治療24 h內(nèi)，患兒平均動脈壓波動在65～80 mmHg，脈壓差逐漸穩(wěn)定在10 mmHg左右。左心減壓管管路位置良好，未出現(xiàn)創(chuàng)口滲血和管路扭曲等情況，未出現(xiàn)局部損傷和其他不良情況。

2.3 合理營養(yǎng)支持

危重癥患兒容易出現(xiàn)醫(yī)源性營養(yǎng)不良，為確?；純韩@得較理想的營養(yǎng)支持且避免胃腸道和肝膽等消化器官負擔過重，予循序漸進的合理營養(yǎng)支持。ECMO支持的前3 d暫停腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)；3 d后患兒病情逐步穩(wěn)定，置入空腸管，予牛奶5 ml/次起始量開始腸內(nèi)喂養(yǎng)，每3 h 1次，無潴留、無消化道出血等不良反應(yīng)后逐步加量喂養(yǎng)；撤除左心減壓管后，給予靜脈營養(yǎng)，每天熱卡從3 kcal/(kg·d)逐漸加量至50 kcal/(kg·d)。每日檢查空腸管位置并標注檢查日期，每3 h用5 ml溫開水沖洗空腸管預防阻塞，控制牛奶溫度，防止過冷或過熱，勻速泵注喂養(yǎng)，避免壓力變化過大。定時監(jiān)測血糖，復查血氣分析，避免血糖波動過大或電解質(zhì)紊亂。本例患兒耐受良好，未出現(xiàn)消化道和肝膽功能異常；血糖維持在6～12 mmol/L，血氣分析檢測K+2.9～4.1 mmol/L，Ca2+1.0～1.62 mmol/L，Na+144～146 mmol/L，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.4 恢復期康復訓練

患兒撤除ECMO后，出現(xiàn)肺部感染伴肺不張，考慮醫(yī)源性感染所致。予俯臥位通氣，加強拍背吸痰等呼吸道護理，同時采用多次手捏復蘇球囊進行肺復張訓練：每4 h脫開呼吸機，充分吸痰后，接入復蘇球囊，手捏復蘇球囊10次/min，兩指手捏深度約4 cm，預計送入潮氣量5 ml/kg，每次捏緊球囊后停頓2 s再緩慢松開球囊,每次手法復張時間為2 min。肺復張訓練前后對比雙肺呼吸音和吸痰量，吸出痰量減少、濕啰音減少、呼吸音較前響亮表明復張手法到位。經(jīng)對癥治療和護理后，本例患兒肺部感染控制，肺不張逐漸恢復，順利撤除呼吸機，未留下肺部后遺癥。

3 小結(jié)

本例患兒在使用ECMO支持的同時聯(lián)合行左心減壓治療控制左心衰竭進展，為心功能恢復贏得時機。ECMO治療期間做好液體出入量管理，抗凝與血管活性藥物使用管理；做好左心減壓護理，恢復期予合理營養(yǎng)支持，出現(xiàn)肺部感染伴肺不張時予以對癥支持治療、康復訓練。最終促進了患兒的康復。