王曉靜，張艷蓉，雷 宇

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200440

煙霧病(moyamoya disease，MMD)是一種慢性缺血性的腦血管疾病，臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血、可逆性神經(jīng)功能缺失、顱高壓和癲癇等癥狀，具有進(jìn)展性、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了人類的健康水平和生活質(zhì)量[1]。腦血管重建術(shù)中的顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)+顳肌貼敷術(shù)是治療MMD常見(jiàn)的術(shù)式，將富含小動(dòng)脈的顳肌貼敷在腦皮層表面，肌肉表面的小動(dòng)脈與腦皮層表面血管連接并形成廣泛血管吻合，可明顯改善腦灌注并促進(jìn)腦功能重建，緩解患者癥狀[2]。腦疝是指由于某種原因引起的顱內(nèi)壓分布不均，腦組織由病變區(qū)向非病變區(qū)、由高壓區(qū)向低壓區(qū)發(fā)生大塊移動(dòng)[3]。行顳肌貼敷術(shù)后，腫脹的顳肌貼敷在腦表面回縮變厚，如果骨瓣底部處理不當(dāng)，可能卡壓顳肌，進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉腫脹，引起腦疝[4]，影響了MMD搭橋手術(shù)后血管吻合的效果，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者不同程度的肢體癱瘓、昏迷，甚至死亡。運(yùn)動(dòng)處方是采用處方的形式，根據(jù)患者身體健康狀況而制訂的一種通過(guò)徒手或應(yīng)用器械，恢復(fù)或改善患者功能障礙的預(yù)防性醫(yī)療手段[5]。2019年7月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科收治1例MMD搭橋術(shù)后并發(fā)腦疝的患者，運(yùn)用運(yùn)動(dòng)處方模式對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，患者順利出院?，F(xiàn)將康復(fù)護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，52歲，2019年7月5日因“反復(fù)頭暈伴肢體無(wú)力十余年”入院，患者自述十余年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)作性頭暈伴肢體活動(dòng)不利，持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘后自行緩解，肢體活動(dòng)不利以右側(cè)為主，數(shù)字血管造影(DSA)顯示患者頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄，伴煙霧狀血管形成，入院診斷：左側(cè)MMD。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

7月16日，患者在全身麻醉下行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)+顳肌貼敷術(shù)，術(shù)中出血少，未輸血，置負(fù)壓引流管1根，手術(shù)順利，返回病房?；颊咝g(shù)后當(dāng)天格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)15分，改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)[6]1分。術(shù)后第2天，使用Brunnstrom分級(jí)量表[7]評(píng)估右上肢和下肢肌力為Ⅲ級(jí)，右手Ⅳ級(jí)；第4天右上肢和下肢為Ⅳ級(jí)，右手為Ⅴ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)；第6天右上肢和下肢為Ⅴ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)。7月18日晨頭部負(fù)壓引流拔除。7月22日晚患者如廁一次，半小時(shí)后自訴頭痛，數(shù)字疼痛評(píng)估量表評(píng)分6分，血壓200/100 mmHg，遵醫(yī)囑予硝苯地平10 mg舌下含服，GCS 10分，MEWS 5分；隨后患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，左瞳孔直徑0.4 cm，右瞳孔直徑0.2 cm，對(duì)光反應(yīng)(-)，血壓186/84 mmHg，GCS 4分，MEWS 6分，CT檢查顯示：中線移位1.5 cm，顳肌腫脹39.29 mm，考慮并發(fā)腦疝，立即在全身麻醉下行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中輸血800 ml。術(shù)后第1天，由ICU回到病房，GCS 10分(睜眼反應(yīng)3分、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6分，語(yǔ)言反應(yīng)1分)，四肢肌力Ⅳ級(jí)，CT檢查顯示中線復(fù)位，顳肌腫脹20.92 mm。遵醫(yī)囑降壓、抗感染、擴(kuò)容，防止微血管痙攣藥物治療，以及設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。患者于7月31日病情好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院，出院時(shí)CT檢查顯示：中線復(fù)位，顳肌腫脹17.17 mm，GCS 15分，四肢肌力Ⅵ級(jí)，MEWS 1分。

2 運(yùn)動(dòng)處方設(shè)計(jì)與干預(yù)

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)處方的核心及設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)處方中最關(guān)鍵的部分,運(yùn)動(dòng)組數(shù)決定了整個(gè)運(yùn)動(dòng)處方的運(yùn)動(dòng)總量,運(yùn)動(dòng)內(nèi)容的選擇決定了肌力提高的程度,運(yùn)動(dòng)間歇時(shí)間的確定影響了運(yùn)動(dòng)對(duì)象的適應(yīng)性,運(yùn)動(dòng)順序能夠更大程度的改善肌肉力量[8]。該例患者運(yùn)動(dòng)處方均由康復(fù)治療師與責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情、自理能力和肌力情況，結(jié)合運(yùn)動(dòng)處方模式制定。

2.1 MMD搭橋術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)

2.1.1運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容

制定先鍛煉大肌肉群、后鍛煉小肌肉群的干預(yù)措施。聳肩運(yùn)動(dòng)：患者抬高床頭30°，聳肩維持3～5 s，肩落下，重復(fù)10～20次，此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)有助于臂叢神經(jīng)、副神經(jīng)恢復(fù)。上肢肌力訓(xùn)練：雙手握拳，置于體側(cè)，屈曲雙上臂，使拳頭盡量靠近肩部，維持3～5 s，重復(fù)10～20次，此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)有助于上臂肌肉活動(dòng)。抬臀運(yùn)動(dòng)：屈髖屈膝，雙腳踩在床上，抬起臀部，臀背保持同一水平線，維持3～5 s，重復(fù)10～20次。下肢肌力訓(xùn)練：雙下肢深膝位，完成髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)，維持3～5 s，重復(fù)10～20次。抬臀運(yùn)動(dòng)及下肢肌力訓(xùn)練有利于訓(xùn)練第1腰椎至第2腰椎段神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.1.2運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施

鍛煉前，監(jiān)測(cè)患者生命體征；鍛煉過(guò)程中，協(xié)助并叮囑患者力度適宜；鍛煉結(jié)束后，再次監(jiān)測(cè)患者生命體征。全程重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者血壓變化，控制患者收縮壓維持在120～140 mmHg，并使用數(shù)字疼痛評(píng)估量表對(duì)患者的疼痛評(píng)估，如評(píng)分≥4分，則立即停止鍛煉。本例患者術(shù)后第2天開(kāi)始，中飯和晚飯后30 min各運(yùn)動(dòng)1組(以所有動(dòng)作均完成為1組)，效果較好，從第3天起，患者早、中、晚飯后30 min各運(yùn)動(dòng)2組，間歇10 min?；颊呷√Ц叽差^30°，如患者的患肢無(wú)法獨(dú)立完成，使用健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體。該運(yùn)動(dòng)處方共實(shí)施6 d，術(shù)后第2天評(píng)估患者右上肢和下肢肌力為Ⅲ級(jí)，第4天為Ⅳ級(jí)，第6天為Ⅴ級(jí)；右手術(shù)后第2天肌力Ⅳ級(jí)，第4天起為Ⅴ級(jí)。整個(gè)運(yùn)動(dòng)處方完成過(guò)程中，患者血壓在控制范圍內(nèi)，數(shù)字疼痛評(píng)估量表評(píng)分為0～1分。

2.2 腦疝術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)

2.2.1運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容

制定以小肌群為主的干預(yù)措施。張手握拳交替運(yùn)動(dòng)：5指盡量分開(kāi)，3 s后再握拳3 s，重復(fù)10～20次；大腦精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：拇指分別與其他4指輪流進(jìn)行對(duì)指運(yùn)動(dòng)，重復(fù)10～20次；口輪匝肌訓(xùn)練：平臥位，雙手輕輕放在床上，保持掌心向上，握拳的同時(shí)撇嘴，保持3～5 s后，松拳，盡量分開(kāi)5指并張開(kāi)嘴巴；雙手交叉相握：掌心相對(duì)，抬高上肢與身體呈90°，維持3～5 s，重復(fù)10～20次。運(yùn)動(dòng)同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，保持與運(yùn)動(dòng)節(jié)奏一致，5～6次/min；每次運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，家屬兩手按壓患者雙臂和雙腿，向心性按摩5 min，促進(jìn)血液回流，放松四肢。

2.2.2運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施

開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后，由于顱內(nèi)壓力填塞效應(yīng)突然的減輕或消除，引起原有已受損的血管或板障迅速出血，形成同側(cè)或?qū)?cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，患者可能會(huì)發(fā)生反常性腦疝。患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛、記憶障礙、肢體活動(dòng)障礙或癲癇的癥狀，運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施時(shí)需要采用適當(dāng)?shù)捏w位保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)，動(dòng)作輕柔、關(guān)注改變體位后患者的疼痛主述。從去骨瓣減壓術(shù)后第1天起進(jìn)行鍛煉，責(zé)任護(hù)士陪同并協(xié)助，運(yùn)動(dòng)全程使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者生命體征，出現(xiàn)異常則停止鍛煉。鍛煉過(guò)程中，患者平臥位，枕部墊1個(gè)枕頭，每天早、晚飯后30 min各運(yùn)動(dòng)1次，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10～20次，每組動(dòng)作間歇10 min。該運(yùn)動(dòng)處方共實(shí)施10 d，在術(shù)后的第5天，評(píng)估患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí)。因去骨瓣減壓術(shù)后抬臀運(yùn)動(dòng)可能會(huì)增加腹壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高，根據(jù)患者的情況，從骨瓣減壓術(shù)后第6天起，加上除抬臀運(yùn)動(dòng)外的MMD搭橋術(shù)后運(yùn)動(dòng)處方。術(shù)后第10天患者右側(cè)肢體肌力Ⅵ級(jí)。運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施過(guò)程中，患者的血壓在控制范圍內(nèi)，數(shù)字疼痛評(píng)估量表評(píng)分在0～1分。

3 小結(jié)

MMD搭橋術(shù)后并發(fā)腦疝的報(bào)道較為罕見(jiàn)，針對(duì)本例患者M(jìn)MD搭橋術(shù)后并發(fā)腦疝的病情、自理能力和肌力情況制定及實(shí)施個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意保持顱內(nèi)壓平衡，不僅利于神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)也促進(jìn)了部分肌肉功能恢復(fù)，亦有效促進(jìn)了患者早日康復(fù)。