黃小夏，孫彩霞，衛(wèi) 慶，邰云鵬

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)由新型冠狀病毒感染引起，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力等，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，其確診有賴于CT檢查和核酸檢測(cè)。COVID-19患者CT檢查流程成為醫(yī)院感染防控的重要環(huán)節(jié)，部分危重癥患者病情復(fù)雜、進(jìn)展快，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)大，不良事件發(fā)生率高[1]。因此，保障COVID-19患者CT檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)過程安全、有效是醫(yī)院感染防控工作至關(guān)重要環(huán)節(jié)。本文旨在總結(jié)COVID-19患者CT檢查轉(zhuǎn)運(yùn)及防控管理經(jīng)驗(yàn)，為疫情期間CT檢查轉(zhuǎn)運(yùn)流程的構(gòu)建提供借鑒。

1 背景資料

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，在疫情暴發(fā)期間，作為省、市兩級(jí)COVID-19定點(diǎn)收治醫(yī)院，承擔(dān)著全市及周邊地區(qū)危重癥患者的救治任務(wù)。患者CT檢查均轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診COVID-19專用CT室或方艙CT室檢查。急診COVID-19專用CT室為急診科專用于COVID-19患者檢查，與外界隔離，由發(fā)熱門診專用通道前往，專用通道出入口均設(shè)專人管理。方艙CT室是醫(yī)院專門在COVID-19疫情期間搭建的移動(dòng)式CT檢查室，設(shè)置在隔離病房附近，遠(yuǎn)離普通病房，地處空曠通風(fēng)的室外，隔離病房專用電梯直達(dá)方艙CT室,設(shè)有專用通道，便于患者轉(zhuǎn)運(yùn)。

2 方法

2.1 成立COVID-19患者CT轉(zhuǎn)運(yùn)小組

小組成員包括責(zé)任護(hù)士3人，主管醫(yī)生、呼吸治療師或氣道護(hù)士各1人。主管醫(yī)生承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的組織和決策者角色，負(fù)責(zé)緊急事件的處理；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病情的動(dòng)態(tài)觀察，各種管道管理，配合主管醫(yī)生完成各項(xiàng)技術(shù)操作，做好轉(zhuǎn)運(yùn)安全及感染防控；呼吸治療師或氣道護(hù)士負(fù)責(zé)患者的氣道管理及呼吸機(jī)的使用，及時(shí)處理各種氣道問題。急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)由以上小組成員全部參與，病情相對(duì)穩(wěn)定患者根據(jù)患者病情指派人員，但至少包括責(zé)任護(hù)士1人、主管醫(yī)生1人。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

2.2.1病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

轉(zhuǎn)運(yùn)前小組成員開會(huì)討論CT檢查的必要性及可行性，評(píng)估患者的病情及風(fēng)險(xiǎn),轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的情況及意外，根據(jù)患者病情決定轉(zhuǎn)運(yùn)至哪個(gè)CT室進(jìn)行檢查，由于方艙CT室空間有限，病床不能進(jìn)入，對(duì)于病情危重不能過床的患者轉(zhuǎn)至急診COVID-19專用CT室檢查。評(píng)估內(nèi)容包括：患者生命體征、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度情況；氣管插管、中心靜脈置管、深靜脈置管及各引流管的固定、連接及通暢情況,各管道的標(biāo)識(shí)、有效期等，部分引流管及導(dǎo)管酌情關(guān)閉的可能性；轉(zhuǎn)運(yùn)途中儀器設(shè)備功能是否正常及蓄電情況；評(píng)估氣管插管氣囊充氣是否充足(氣囊壓力25～30 cmH2O)，避免口鼻分泌物流入氣管引起阻塞；轉(zhuǎn)運(yùn)途中的道路交通狀況等。

2.2.2醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備

轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員按照職責(zé)，再次明確轉(zhuǎn)運(yùn)分工。所有人員及CT室技師按照《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》[2]做好自身防護(hù)，包括穿戴一次性隔離衣、防護(hù)服、N95口罩、醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡或面罩、一次性工作帽、一次性鞋套和一次性乳膠手套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2.2.3患者準(zhǔn)備

評(píng)估患者意識(shí)及配合程度，對(duì)于躁動(dòng)患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜治療，向意識(shí)清晰患者解釋CT檢查的必要性和流程，強(qiáng)調(diào)外出檢查期間的注意事項(xiàng)，取得患者的配合?；颊吒鼡Q一次性隔離衣，盡可能佩戴口罩、帽子，對(duì)于文丘里面罩給氧等不能戴口罩者給予戴面屏。對(duì)于氣管切開或氣管插管患者轉(zhuǎn)運(yùn)前徹底清理呼吸道分泌物，在人工氣道和呼吸機(jī)延長(zhǎng)管之間予連接人工鼻以替代呼吸機(jī)加熱加濕系統(tǒng)，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中冷凝水傾倒引起的污染，更換新的人工鼻，同時(shí)檢查人工氣道是否固定牢固，確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者機(jī)械通氣療效和安全[3]。檢查氣囊充氣情況，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O，避免氣囊充氣不足，口鼻分泌物流入氣道引起阻塞。評(píng)估患者的病情及用藥情況，遵醫(yī)囑予暫停部分非緊急治療及用藥，對(duì)于無法暫停藥物者予攜帶微量泵轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.2.4物品準(zhǔn)備

轉(zhuǎn)運(yùn)物品準(zhǔn)備包括儀器設(shè)備和藥品的準(zhǔn)備。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)檢查儀器設(shè)備的電量?jī)?chǔ)備、氧氣儲(chǔ)備等，儀器設(shè)備包括：便攜式呼吸機(jī)，呼吸皮囊，便攜式氧氣瓶、腳踏吸引器，帶蓄電功能的監(jiān)護(hù)儀、微量泵，必要時(shí)帶移動(dòng)電源。配備相應(yīng)搶救藥品如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等，并分層、分類放置在轉(zhuǎn)運(yùn)專用箱內(nèi)。

2.2.5環(huán)境準(zhǔn)備

環(huán)境準(zhǔn)備包括道路交通準(zhǔn)備和CT室準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)前再次通知保衛(wèi)科和CT室，明確轉(zhuǎn)運(yùn)專用指定路線和專用電梯，專用路線做好隔斷及警示標(biāo)識(shí)，確定通往CT室的道路通暢無障礙，開通綠色通道，禁止無關(guān)人員走動(dòng)。CT室環(huán)境消毒符合規(guī)范，已做好消毒措施，清除無關(guān)人員。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)中管理

2.3.1病情觀察

1名責(zé)任護(hù)士站在便于觀察患者病情的一側(cè)，注意觀察患者的面色、呼吸、意識(shí)情況、肢端循環(huán)情況，觀察監(jiān)護(hù)儀的數(shù)值變化。對(duì)于氣管插管或氣管切開接呼吸機(jī)輔助通氣及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患者，呼吸治療師或氣道護(hù)士負(fù)責(zé)觀察患者的氣道情況，呼吸機(jī)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整參數(shù)，確保氣道通暢。另1名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的保暖及安全，避免患者肢體過多的暴露在外，第3名責(zé)任護(hù)士指揮小組成員轉(zhuǎn)運(yùn)或搬動(dòng)時(shí)動(dòng)作平穩(wěn)，避免撞擊墻壁及門，同時(shí)處理主管醫(yī)生的臨時(shí)醫(yī)囑，主管醫(yī)生輔助觀察患者病情，負(fù)責(zé)突發(fā)緊急事件的處理。病情相對(duì)穩(wěn)定者，由醫(yī)、護(hù)各1人護(hù)送，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)病情觀察及判斷，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)道路安全及轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.3.2管道安全及儀器設(shè)備管理

轉(zhuǎn)運(yùn)過程中由1名責(zé)任護(hù)士注意查看各管道的通暢情況，有無受壓、扭曲、滑脫，接頭有無松動(dòng)，引流是否通暢，穿刺部位情況及輸液速度等。對(duì)于病情危重?cái)y帶呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)者由呼吸治療師或氣道護(hù)士負(fù)責(zé)便攜式呼吸機(jī)、呼吸皮囊的使用，觀察便攜式呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，是否出現(xiàn)故障，并及時(shí)處理儀器故障。另1名責(zé)任護(hù)士觀察微量泵、監(jiān)護(hù)儀等是否正常運(yùn)行，注意固定情況，避免路上顛簸引起儀器設(shè)備的固定不穩(wěn)。

2.3.3CT檢查管理

患者到達(dá)指定急診COVID-19專用CT室或方艙CT室，護(hù)士再次檢查各管道是否移位。由于方艙CT室空間有限，病床無法進(jìn)入，予妥善固定好相應(yīng)管道后由4人搬運(yùn)法轉(zhuǎn)移至CT檢查床；對(duì)于能夠自行行走的患者，攙扶患者至檢查床。CT檢查過程觀察患者生命體征及各管道的情況，對(duì)于病情危重患者由1名責(zé)任護(hù)士穿好防護(hù)鉛衣陪同檢查，以應(yīng)對(duì)緊急情況。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)后處置

方艙CT室及急診COVID-19專用CT室的入口和出口都有醒目的標(biāo)識(shí)，患者及轉(zhuǎn)運(yùn)小組由專門的通道進(jìn)入，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[4]與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》[5]，選擇含有效氯2 000 mg/L消毒液，通道地面濕式拖地2次/d，每例患者檢查結(jié)束后CT室內(nèi)地面濕式拖地，轉(zhuǎn)運(yùn)專用電梯消毒液噴灑，擦拭所有攜帶物品表面，為防止含氯消毒液對(duì)儀器的損壞，用季銨鹽消毒濕巾擦拭儀器表面[6]，患者檢查時(shí)使用的一次性床單及患者使用后的其他廢棄物、醫(yī)務(wù)人員使用后的防護(hù)用品均用雙層黃色垃圾袋裝好，鵝頸式封扎，消毒液噴灑垃圾袋表面，貼上COVID-19特殊標(biāo)識(shí)，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。檢查后床單位消毒液噴灑，之后用紫外線消毒1 h，CT室紫外線消毒30 min，非檢查期間全部開門通風(fēng)。

3 結(jié)果

急診COVID-19專用CT室于2020年1月初開始使用，方艙CT室于2020年2月初使用。2020年1月28日至3月16日，共收治COVID-19患者64例，行CT轉(zhuǎn)運(yùn)檢查98次，其中氣管插管或氣管切開使用便攜式呼吸機(jī)輔助通氣5例，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣12例，高流量給氧6例，文丘里面罩給氧21例，鼻導(dǎo)管給氧20例；中心靜脈置管17例；輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)56次，病床轉(zhuǎn)運(yùn)42次。轉(zhuǎn)運(yùn)中1例發(fā)生便攜式呼吸機(jī)停止送氣而呼吸機(jī)未報(bào)警，呼吸治療師及時(shí)發(fā)現(xiàn)后立即予呼吸皮囊手動(dòng)通氣，患者生命體征穩(wěn)定，成功轉(zhuǎn)運(yùn)，其余均順利轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間15～40 min，平均(26.28±9.49)min。64例患者98次CT檢查轉(zhuǎn)運(yùn),均未發(fā)生醫(yī)院交叉感染和醫(yī)務(wù)人員感染。

4 體會(huì)

COVID-19傳染性強(qiáng)，COVID-19患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程有別于一般患者轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)中做好氣道的管理是切斷傳播途徑的關(guān)鍵，外出檢查患者盡可能佩戴口罩，對(duì)有用氧需求不能佩戴口罩者給予佩戴面屏，對(duì)于氣管插管攜帶呼吸機(jī)患者使用人工鼻。本研究中64例患者98次CT檢查轉(zhuǎn)運(yùn)中無一例患者氣道暴露，在防止發(fā)生交叉感染中起到關(guān)鍵作用。轉(zhuǎn)運(yùn)人員的明確分工，是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的保障，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)配備5人，各司其職，從患者安全、管道安全、病情觀察、緊急事件處理等全方位進(jìn)行分工調(diào)配，98例次轉(zhuǎn)運(yùn)中僅有1例次因儀器故障延長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，其余均及時(shí)安全轉(zhuǎn)運(yùn)。在轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的人員配備中，呼吸治療師或氣道護(hù)士起著舉足輕重的作用，1例儀器故障為呼吸機(jī)突發(fā)故障，呼吸治療師及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即予呼吸皮囊手動(dòng)通氣，成功轉(zhuǎn)運(yùn)。此外，完善的儀器設(shè)備、藥物的配備，充分的患者準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)路線的規(guī)劃，以及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中各成員緊密配合，轉(zhuǎn)運(yùn)后儀器設(shè)備的消毒，均是患者CT檢查成功、未發(fā)生醫(yī)院感染及醫(yī)務(wù)人員感染的關(guān)鍵因素。