王曉燕，徐 敏，徐 燕，章華芬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種新型傳染病，具有傳染性強(qiáng)、波及區(qū)域廣、社會(huì)危害大等特點(diǎn)[1]。感染初期患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克[2]。面對(duì)疫情及疾病的未知性，促進(jìn)疾病康復(fù)、減少疾病的并發(fā)癥和病死率、預(yù)防院內(nèi)交叉感染成為臨床治療和護(hù)理的難點(diǎn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院作為省級(jí)COVID-19定點(diǎn)收治醫(yī)院，自2020年1月19日至2月2日收治COVID-19患者48例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組48例，其中男29例、女19例；年齡13～74歲，平均(46.55±12.64)歲。有明確接觸史39例，聚集性發(fā)病24例。按國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第三版)》[3]，通過痰標(biāo)本實(shí)施熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性確診，其中普通型12例、重型30例、危重型6例。合并高血壓12例、糖尿病4例、乙肝肝硬化1例、肝癌1例、肝移植術(shù)后1例，繼發(fā)細(xì)菌感染7例、多臟器功能衰竭3例、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)5例。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、肌肉酸痛、乏力等癥狀，其中發(fā)熱45例、咳嗽45例、咳痰26例、胸悶21例、乏力16例。胸部影像學(xué)檢查顯示不同程度的雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，甚至實(shí)變。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

患者入院后，均給予洛匹那韋利托那韋聯(lián)合阿比多爾抗病毒治療。根據(jù)患者具體病情，呼吸頻率、血氧飽和度(SpO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)等指標(biāo)給予不同的氧療措施，其中9例給予經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)、3例因病情發(fā)展較重，由HFNC改為氣管插管機(jī)械通氣。經(jīng)過抗病毒、氧療，以及營(yíng)養(yǎng)支持、積極對(duì)癥處理等綜合治療，癥狀緩解。參照出院標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者臨床癥狀消失，兩次咽拭子標(biāo)本復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，肺部CT檢查提示病灶明顯吸收。截至2月21日46例患者治愈出院，2例患者病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療中。

2 護(hù)理

2.1 氣道護(hù)理

2.1.1個(gè)性化氧療選擇

COVID-19重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為ARDS[3]。密切觀察患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，監(jiān)測(cè)并記錄給氧方式、氧流量、呼吸頻率、SpO2、PaO2，關(guān)注肺部影像檢查結(jié)果。若患者呼吸頻率加快，或PaO2和SpO2仍進(jìn)行性下降，提示病情加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，早期采取對(duì)癥治療措施，促進(jìn)患者呼吸系統(tǒng)功能恢復(fù)。入院時(shí)根據(jù)患者具體病情，給予不同的氧療措施，控制SpO2目標(biāo)為93%～96%。首選控制性氧療如文丘里面罩、HFNC等，及時(shí)評(píng)估氧合指數(shù)，若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸疲勞、氧合指數(shù)持續(xù)未改善、患者意識(shí)改變、呼吸頻率持續(xù)>40次/min、明顯酸中毒、大量氣道分泌物時(shí)，立即氣管插管行有創(chuàng)通氣。本組42例患者入院時(shí)SpO292%～95%，PaO249.1～89.6 mmHg，其中33例患者遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧3 L/min，9例患者為HFNC，3例患者因病情發(fā)展較重，由HFNC改為氣管插管機(jī)械通氣進(jìn)行進(jìn)一步治療。

2.1.2HFNC護(hù)理

HFNC是一種新型的氧療方式，是治療呼吸衰竭安全有效的療法，具有氣道溫濕化、供給高氧流量、供氧濃度精確等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧不影響患者對(duì)話、進(jìn)食，能明顯提高患者舒適性和依從性[5]。初始設(shè)置流量40 L/min、溫度34℃，氧濃度根據(jù)患者SpO2調(diào)節(jié)，為保證濕化效果，HFNC儀器中及時(shí)添加蒸餾水，保持鼻塞位置高于機(jī)器和管路水平，及時(shí)處理管路冷凝水，防止誤入氣道引起嗆咳和誤吸，每4 h檢查儀器積水及濕化情況。為預(yù)防HFNC引起的鼻面部壓力性損傷，增加患者舒適感，受壓部位選用無粘膠的泡沫敷料予以保護(hù)，調(diào)節(jié)頸部固定系帶長(zhǎng)度，預(yù)留鼻塞導(dǎo)管一定的活動(dòng)度，避免牽拉，防止患者咳嗽咳痰、活動(dòng)后鼻塞外移，影響氧療效果。采用HFNC后，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和幅度、SpO2，有無呼吸困難、低氧癥狀和體征。當(dāng)呼吸窘迫癥狀不明顯、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，或合并Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)，SpO2目標(biāo)值可放寬至 88%～92%[4]。本組9例接受HFNC的患者中6例低氧血癥得到改善，3例因病情發(fā)展較重，予氣管插管機(jī)械通氣進(jìn)行進(jìn)一步治療，所有接受HFNC的患者均未發(fā)生器械相關(guān)壓力性損傷。

2.2 用藥護(hù)理

本組患者均選擇洛匹那韋利托那韋2片口服(2次/d，間隔12 h)聯(lián)合阿比多爾200 mg口服(3次/d)抗病毒治療。因該抗病毒藥物不良反應(yīng)主要有消化道癥狀、脂質(zhì)代謝異常及肝腎功能毒性，臨床表現(xiàn)為惡心、納差、嘔吐、腹瀉，高脂血癥等[6]。護(hù)士除按時(shí)、正確給藥外，還要密切觀察抗病毒藥物不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者口服藥隨餐服用，以減輕消化道反應(yīng)，若服藥后1 h內(nèi)嘔吐需盡快補(bǔ)服。用藥期間，密切觀察肝腎功能及血脂全套檢驗(yàn)結(jié)果。本組患者服用抗病毒藥物期間，有7例出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉消化道癥狀，2例肝功能異常，經(jīng)對(duì)癥治療均有好轉(zhuǎn)，完成抗病毒治療療程。

2.3 心理護(hù)理

COVID-19早期傳播能力與SARS接近或略高于SARS，屬于中高度傳染性的傳播疾病。針對(duì)患者進(jìn)入隔離病房后可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理問題，醫(yī)院成立了專業(yè)心理團(tuán)隊(duì)對(duì)其予以評(píng)估和干預(yù)。在入院時(shí)、入院后1周和2周及出院前對(duì)患者進(jìn)行心理應(yīng)激、情緒、睡眠、壓力等精神狀態(tài)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，基于評(píng)估結(jié)果采用藥物治療和心理治療相結(jié)合的模式進(jìn)行干預(yù)。對(duì)有心理問題的患者由心理團(tuán)隊(duì)給予線下面對(duì)面干預(yù)及線上自助式調(diào)節(jié)[4]，并開展線上心理支持小組服務(wù)。病房責(zé)任護(hù)士多傾聽患者的主訴，有針對(duì)性地疏導(dǎo)，消除其顧慮，告知患者病情，講解已治愈的病例，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、積極配合治療。根據(jù)醫(yī)囑對(duì)有心理癥狀患者正確給藥。本組23例存在心理問題患者接收線上或線下專業(yè)團(tuán)隊(duì)治療，其中14例患者予復(fù)方異丙嗪、唑吡坦、艾司唑侖、西酞普蘭等藥物對(duì)癥治療，出院時(shí)癥狀得到緩解。

2.4 出院指導(dǎo)和隨訪

患者出院后，建議繼續(xù)進(jìn)行14 d自我健康狀況監(jiān)測(cè)，佩戴口罩，盡可能居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動(dòng)。醫(yī)院安排專人隨訪，在出院后48 h內(nèi)進(jìn)行第1次電話隨訪，詢問有無發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀，居住情況等，在出院后1周、2周及1個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查隨訪。

3 小結(jié)

COVID-19傳染性強(qiáng)，無特效藥，目前采用對(duì)癥治療進(jìn)行干預(yù)。護(hù)理重點(diǎn)為做好氣道護(hù)理，給予個(gè)性化氧療，重視HFNC護(hù)理，注意抗病毒藥物不良反應(yīng)和處理，關(guān)注患者心理問題并及早干預(yù)，加強(qiáng)出院指導(dǎo)和隨訪，使患者得到有效救治并康復(fù)。