張凱，陳錦鴻，李智，吳文濤，婁朝暉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000)

原發(fā)性重度骨性膝關(guān)節(jié)炎是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素[1]，因此，老年人選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)變得越來(lái)越普遍[2]。但因TKA圍手術(shù)期失血量很多，為了減少失血性休克以及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前已經(jīng)提出了許多減少?lài)中g(shù)期失血量的策略，包括術(shù)前自體血預(yù)存[3]、術(shù)中使用止血帶、應(yīng)用促凝藥物及自體輸血系統(tǒng)等方法，其中應(yīng)用最廣泛的兩種即為止血帶和術(shù)中自體輸血系統(tǒng)。術(shù)中使用止血帶可以通過(guò)有效控制術(shù)區(qū)出血獲得較清晰的手術(shù)視野，但對(duì)術(shù)后康復(fù)是否起到有利影響一直存在爭(zhēng)議[4]。Jawhar和Yi等[5-6]認(rèn)為止血帶的使用會(huì)導(dǎo)致術(shù)后下肢麻木及疼痛的加重，甚至增加深靜脈血栓及其他并發(fā)癥的發(fā)生。近些年，術(shù)中自體輸血系統(tǒng)的應(yīng)用與普及使許多外科醫(yī)生逐漸意識(shí)到其在手術(shù)預(yù)后方面的優(yōu)勢(shì)，包括減少術(shù)中失血和減少同種異體血輸血需求等[7-8]。本研究探討TKA術(shù)中應(yīng)用止血帶和自體輸血系統(tǒng)對(duì)圍手術(shù)期失血量和術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年1—6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行單側(cè)TKA的72例患者。所有患者必須符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有糖尿病、止血缺陷、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、既往血栓栓塞、腿部血管供應(yīng)異常、既往行開(kāi)放性膝關(guān)節(jié)手術(shù)和雙側(cè)TKA的患者。術(shù)前準(zhǔn)備72個(gè)不透光的信封(A、B兩組，各36個(gè))，手術(shù)前1 d由患者隨機(jī)抽取，術(shù)中由手術(shù)醫(yī)生打開(kāi)信封，術(shù)中A組使用350 mmHg動(dòng)脈止血帶(1 mmHg=0.133 kPa)，B組使用Xtra自體輸血系統(tǒng)(Sorin，Milan，Italy)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：2019-KY-284)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。兩組患者在平均年齡、性別、患側(cè)、身高、體質(zhì)量及診斷質(zhì)量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備所有手術(shù)均由4名外科醫(yī)生進(jìn)行。手術(shù)前晚開(kāi)始使用那屈肝素的標(biāo)準(zhǔn)抗凝預(yù)防，一直持續(xù)到患者完全活動(dòng)。

1.3 術(shù)中操作

1.3.1A組 全身麻醉滿(mǎn)意后，于A(yíng)組患者患肢根部固定氣壓止血帶，常規(guī)消毒，鋪巾。抬高患側(cè)肢體2 min，無(wú)菌繃帶驅(qū)血后，將止血帶充氣至350 mmHg。取膝關(guān)節(jié)正中做切口，髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜及骨贅后，修整髕骨，根據(jù)關(guān)節(jié)破壞情況行截骨及軟組織平衡處理，對(duì)脛骨近端骨缺損采用自體脛骨移植修復(fù)，試模確定無(wú)誤后涂抹骨水泥，安裝合適假體，縱向加壓，待骨水泥凝固后沖洗關(guān)節(jié)腔。于切口上極前外側(cè)留置負(fù)壓引流管。逐層關(guān)閉切口后，膝關(guān)節(jié)加壓包扎，下肢裹纏彈力繃帶。固定膝關(guān)節(jié)處于伸直位。術(shù)中止血帶使用時(shí)間超過(guò)90 min時(shí)，釋放止血帶10 min，完成止血后重新加壓止血帶。切口縫合完畢并應(yīng)用加壓敷料包扎后松開(kāi)氣壓止血帶。

1.3.2B組 抬高肢體失血2 min后開(kāi)始手術(shù)，自體輸血系統(tǒng)自切皮時(shí)開(kāi)始回收切口血液，使用骨水泥黏合假體時(shí)暫時(shí)停用，直至縫合皮下及皮膚層時(shí)停止回收，術(shù)中洗滌過(guò)濾回收血液回輸患者體內(nèi)。對(duì)所有患者均使用十字韌帶固定假體(SAMO，Italy)，Heraeus骨水泥(Heraeus Medical GmbH，Wehrheim，Germany)黏合。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)術(shù)中記錄操作時(shí)間、吸引器收集血液量。術(shù)前及術(shù)后第1天和第3天記錄血紅蛋白和紅細(xì)胞比容。記錄切口并發(fā)癥發(fā)生情況，包括神經(jīng)麻痹、切口皮下血腫和下肢靜脈彩超證實(shí)的深靜脈血栓栓塞等。

1.5 術(shù)后治療術(shù)后均采用氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后第7天開(kāi)始主動(dòng)等長(zhǎng)股四頭肌運(yùn)動(dòng)和持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后使用量筒記錄引流出血情況。當(dāng)引流量在12 h 內(nèi)<100 mL時(shí)，拔除引流?？偸а堪碐ross[9]所述計(jì)算。當(dāng)患者血紅蛋白水平低于90 g·L-1(5.56 mmol·L-1)時(shí)，予以患者1個(gè)或多個(gè)單位懸浮紅細(xì)胞治療[10]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量和術(shù)后失血量A組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后第1天及第3天切口引流量均多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后第1天及第3天失血量高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)后未輸血患者比率低于B組，同種異體血輸血量高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流量、術(shù)后失血量、異體血輸血量及未輸血患者的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

TKA自上世紀(jì)八十年代起在全世界廣泛開(kāi)展，近十年來(lái)，人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)在國(guó)內(nèi)得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，在重度骨性膝關(guān)節(jié)炎的終末治療中，其適應(yīng)證逐步明確，手術(shù)技術(shù)日臻成熟[1]。但是TKA作為骨科特有的大手術(shù)，圍手術(shù)期失血量及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[11]。目前針對(duì)減少?lài)中g(shù)期大量失血的主流方法有兩類(lèi)，即應(yīng)用氣壓止血帶以及自體輸血系統(tǒng)。然而上述兩種方法在控制手術(shù)失血量和防治術(shù)后并發(fā)癥方面一直存在爭(zhēng)議[4]。在此次研究中，A組與B組的總失血量相較于Harvey等[12]報(bào)告的平均值為1 418 mL的失血量更低。一個(gè)可能的解釋是，本次研究中手術(shù)操作所用的時(shí)間比其他作者報(bào)道的更短，Sodhi等[13]報(bào)道的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)平均為178 min，Aglietti等[14]報(bào)道的平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為184 min，Lopez-Picado等[15]報(bào)道的手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)為168 min，與本次試驗(yàn)最相近。因手術(shù)時(shí)間的縮短，縮短了切口開(kāi)放的時(shí)間，從而減少了術(shù)中出血量。另外，本研究采用了保留十字韌帶的假體，也可減少總失血量[11]。除此之外，對(duì)患者術(shù)后使用彈力繃帶包扎患肢，也可在一定程度上減少術(shù)后隱性失血量[16]。值得注意的是，相較于B組，A組的術(shù)后總失血量明顯更高。原因可能有以下幾點(diǎn)。一方面，雖然術(shù)中使用止血帶能夠提供清晰的手術(shù)視野，但因?yàn)闅鈮褐寡獪p少了下肢血供，使得原本容易被發(fā)現(xiàn)的出血點(diǎn)變得隱匿，使得有效地止血變得困難[4]。當(dāng)松開(kāi)止血帶后患側(cè)肢體血流明顯增多，血壓明顯升高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔創(chuàng)面出血量猛然增多。術(shù)中使用自體輸血系統(tǒng)時(shí)能清晰地觀(guān)察到切口出血點(diǎn)，從而進(jìn)行有效的止血，減少了術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血量。另一方面可能是B組使用自體輸血系統(tǒng)在術(shù)中進(jìn)行了自體血回輸，補(bǔ)充了損失的紅細(xì)胞，這可能使B組術(shù)中真實(shí)失血量相較于A(yíng)組更低。然而由于兩種方法在術(shù)中收集血液的方式不同，無(wú)法對(duì)兩組術(shù)中的真實(shí)出血量進(jìn)行直觀(guān)比較。止血帶組可以通過(guò)觀(guān)察吸引器量獲得近似術(shù)中出血量的數(shù)值，然而自體輸血系統(tǒng)因術(shù)中回收出血時(shí)添加肝素鹽水等特殊操作無(wú)法通過(guò)觀(guān)察吸引器收集量獲得近似出血量。因此，測(cè)量吸引器失血量并不是評(píng)估總失血量的良好預(yù)測(cè)因子[15]。Harvey等[12]觀(guān)測(cè)到的吸引器失血量約占計(jì)算總失血量的1/3的觀(guān)點(diǎn)是可信的。

對(duì)于A(yíng)組患者，術(shù)后肢體麻痹相較于B組較重，但也僅限于術(shù)后早期，這發(fā)現(xiàn)與Jawhar和Piscitelli等[5,17]的研究結(jié)果一致。這可能是由于止血帶在術(shù)中形成的局部壓力或者引起局部橫紋肌溶解癥導(dǎo)致的[18]。在這項(xiàng)研究中，A組使用了350 mmHg的壓力，然而術(shù)中使用止血帶的壓力可能因手術(shù)人員而異。有研究建議止血帶壓力高于收縮壓100 mmHg，以減少應(yīng)用止血帶后的大腿麻痹和疼痛[19]。而Kim等[20]認(rèn)為止血帶壓力應(yīng)高于動(dòng)脈血壓120 mmHg才能有效減少術(shù)中出血量。

本研究顯示，A組在深靜脈血栓形成的發(fā)生上相較于B組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Harvey、Fukuda等[12,21]的研究一致。有研究顯示，止血帶的使用會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓形成發(fā)病率的增加[5-6]。近年有報(bào)道稱(chēng)，不使用止血帶時(shí)，高凝狀態(tài)似乎更加顯著[14]。本研究中，深靜脈血栓形成的低發(fā)病率可能是由于那曲肝素的預(yù)防作用[22]。

研究表明，盡管B組使用了自體輸血系統(tǒng)，仍有39%的患者需要額外輸注同種異體血。因此，TKA術(shù)中可能需要采用其他新技術(shù)以降低患者的同種輸血需求，如術(shù)前急性等容血液稀釋加紅細(xì)胞單采或是術(shù)中使用止血藥物及血管活性藥物等，尤其是術(shù)前更精確的全血損失估計(jì)，可能會(huì)改善這些結(jié)果[23]。

無(wú)論使用何種方法，TKA圍手術(shù)期都無(wú)法避免大量失血。相較于使用氣壓止血帶，術(shù)中使用自體輸血系統(tǒng)可以有效減少?lài)中g(shù)期總失血量，從而減少同種異體血的輸血需求，規(guī)避異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在TKA術(shù)中減少大量失血的建議做法是使用術(shù)中自體輸血系統(tǒng)。